20 milliards d’euros. C’est le montant des économies proposées par la Cour des comptes, dans une note dévoilée le 14 avril, sur l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam). Le timing n’a rien d’un hasard : en 2025, la facture de l’assurance maladie devrait grimper à 265,4 milliards d’euros, avec une croissance quasi ininterrompue de près de 5% par an depuis 2019. Le plus inquiétant ? Ce chiffre n’inclut même pas les dépenses exceptionnelles liées à la crise du Covid. «La progression des dépenses n’est plus soutenable», a ainsi lancé Pierre Moscovici, premier président de la Cour, en présentant le rapport à la presse.
Pour limiter la casse, les Sages de la rue Cambon plaident pour une meilleure pertinence des dépenses. Car aujourd’hui, «de [nombreux actes] de santé sont en décalage avec les recommandations de la Haute autorité de santé (HAS)», regrette-t-il. Par exemple, le ministère de la Santé estime qu’en 2017, 265 000 hospitalisations – soit 2,5% des séjours de médecine cette même année – auraient pu être évitées. De même pour les prescriptions de vitamine D, largement surutilisées – seulement 9% répondent aux critères recommandés par la HAS. Les pratiques en matière de prescription étant très différentes d’une zone géographique à une autre, «les dépenses standardisées de santé par patient varient fortement, selon les départements», alerte Pierre Moscovici. La Cour des comptes corrige en effet les chiffres - d’où le terme de «dépenses standardisées» - pour les rendre comparables d’un département à l’autre. Elle ajuste donc les données en fonction de l’âge (les seniors coûtent généralement plus cher que les jeunes en soins), du sexe et de la structure démographique du département en question.
2 258 euros par en moyenne
Ainsi, en 2018, un assuré coûtait en moyenne 2 258 euros par an à la Sécu. Mais certains départements s’éloignent largement de ce montant. Prenez la Haute-Corse : avec 3 055 euros par habitant, c’est l’un des départements les plus coûteux de France. A l’inverse, en Haute-Savoie, les dépenses de santé plafonnent à 1 804 euros par personne. Soit 1 251 euros d’écart entre les deux départements ! Alors, comment l’expliquer ? Dans une étude publiée en mai 2023 sur laquelle la Cour s’est appuyée, la Drees (Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques) avance plusieurs pistes.
D’abord, les disparités de revenus entre les départements, puisque plus une personne consomme de soins, plus la Sécu rembourse. Or, dans les départements où le taux de pauvreté est élevé, les habitants sont généralement en moins bonne santé, ce qui augmente la fréquence des consultations, examens, hospitalisations… et donc les remboursements. Même si ces populations renoncent parfois aux soins, les épisodes de prise en charge sont souvent plus lourds – et plus coûteux – quand ils ont lieu. A l’opposé, dans les départements plus riches, ce sont les capacités financières qui influencent les comportements. Les habitants y ont moins de freins pour accéder aux soins : ils consultent plus, parfois pour des actes non urgents, ou choisissent des professionnels plus chers (avec dépassements d’honoraires). Résultat : la Sécu rembourse davantage car la consommation de soins y est aussi plus soutenue, pour des raisons différentes que dans les zones précaires.
Autre élément d’explication avancé par la Drees : les tarifs médicaux eux-mêmes, qui varient selon les territoires. En Corse, en Ile-de-France ou dans les DOM, certains actes médicaux sont davantage facturés que dans le reste du pays. Ces tarifs font mécaniquement gonfler les montants remboursés. Et ce, même si le nombre de soins prodigués est comparable.
Des logiciels pour repérer les anomalies
Pour ajuster le tir, la Cour des comptes appelle ainsi à «aller plus loin dans l’exploitation des contrôles informatiques autonomes». Comprenez que la Sécu use davantage de logiciels d’analyse pour repérer les anomalies : un médecin qui prescrit trop d’arrêts maladie, un hôpital qui facture plus de séjours que la moyenne ou un patient avec des soins répétitifs inhabituels, par exemple. Mais au-delà du contrôle, la Cour propose surtout de concentrer les efforts sur les dépenses à la progression la plus inquiétante. Elle vise en particulier les affections de longue durée (ALD), qui concernent 13,8 millions de personnes et représentent «les deux tiers du total des dépenses remboursées», soit 124,7 milliards d’euros pour la seule année 2022 !
