628 millions d’euros. C’est le montant total des fraudes détectées et stoppées en 2024 par la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam). Mais qui sont ces milliers de fraudeurs épinglés l’an dernier ? «En nombre de fraudes, ce sont les assurés (52%) qui représentent la majeure partie des fraudes», a affirmé Thomas Fatôme, le directeur de la Cnam, lors de la présentation du bilan de la lutte contre les fraudes à la Sécu, ce jeudi 20 mars. Un constat «logique», selon lui, car il y a largement plus de particuliers couverts par la Sécu que de professionnels de santé en France. Mais lorsque l’on regarde les montants fraudés, la tendance s’inverse complètement. Pas moins de 68% – soit plus de 427 millions d’euros – proviennent des abus commis par certains médecins, infirmiers, pharmaciens et établissements de santé. «Les enjeux financiers ne sont donc pas du côté des assurés, mais plutôt de celui des professionnels de santé en ville», souligne Thomas Fatôme, tout en précisant que «l’immense majorité d’entre eux respectent les règles du jeu». Ce sont ainsi quelques mauvais élèves qui siphonnent en douce les caisses de la Sécu.
Les audioprothésistes, «un blockbuster de la fraude»
A commencer par les audioprothésistes, «pour lesquels le préjudice détecté et stoppé est multiplié par plus de 5 en un an et atteint 115 millions» en 2024, indique l’Assurance maladie ! A titre de comparaison, ce total ne s’élevait qu’à 21 millions en 2023. Très loin devant les pharmaciens (62 millions d’euros de fraude) et les infirmiers (56 millions d’euros), les audioprothésistes sont donc la profession médicale qui triche le plus. «Un blockbuster de la fraude», comme le décrit même Thomas Fatôme. Ce dérapage ne date pas pourtant pas d’hier : en 2023 déjà, la Cnam alertait sur les dérives d’une réforme d’accès aux soins «pourtant très positive», le 100% Santé : «Si ce dispositif a permis à des centaines de milliers d’assurés d’accéder à des audioprothèses sans reste à charge, il a aussi ouvert une brèche de fraude malheureusement très diversifiée», regrette le directeur général. Fausses sociétés, facturations fictives, praticiens sans diplôme ou carrément extérieurs au secteur médical… Il dénonce une fraude «en bande organisée, parfois même entre prescripteur audioprothésiste et patient».
Lot de consolation non négligeable : sur les 115 millions d’euros de fraude détectés chez les audioprothésistes, la Cnam a réussi à bloquer 88 millions d’euros avant même qu’ils ne soient versés. Et ce, en multipliant les contrôles sur les factures envoyées à la Sécu. En 2024, ce sont pas moins de 55 000 factures qui ont été passées au crible, et plus d’un tiers – soit 20 000 d’entre elles – ont été rejetées. Un travail de prévention essentiel, selon Thomas Fatôme : «Notre objectif est d’agir le plus rapidement possible car récupérer des montants indûment versés est toujours plus difficile.» D’ailleurs, l’Assurance maladie n’a pas hésité à lancer une campagne d’appels directs aux assurés afin de vérifier en temps réel la véracité des prestations facturées. Autre mesure choc, le renforcement des contrôles sur les demandes de conventionnement. Résultat : une centaine d’entre elles ont été refusées, des «coquilles vides» ayant pour seul but de facturer des soins fictifs, sans jamais prendre en charge le moindre patient
