Comment l’Assurance maladie veut accélérer dans la lutte contre la fraude

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Il n’empêche, depuis 2012, l’Assurance maladie a réussi à rattraper 2,2 milliards d’euros de préjudices financiers. En 2021, année encore marquée par la crise sanitaire, elle a débusqué 219,3 millions d’euros versés frauduleusement. Un chiffre qui devrait être dépassé cette année, puisque “111,7 millions d’euros de préjudices financiers à fin juin, soit 20% de plus que sur le premier semestre 2021”, ont été trouvés. “Notre objectif est de détecter 500 millions d’euros par an à l’horizon 2024”, a expliqué Thomas Fatôme, sans rentrer dans les détails.

Surveillance des professionnels de santé

Une question se pose logiquement : qui sont les fraudeurs ? Selon l’Assurance maladie, les résultats sont sans appel : “Près de deux tiers des fraudes détectées (...) se concentrent chez les professionnels de santé. Et quatre professions sont particulièrement dans le collimateur des autorités : les infirmiers, les pharmaciens, les fournisseurs de services et matériel médical, et les transporteurs. Concrètement, entre 5 et 6,9% des actes déclarés par les infirmiers libéraux, par exemple, seraient frauduleux. Ce qui représente une fourchette financière comprise entre 286 et 393 millions d’euros par an, selon la Cnam. Pour les médecins généralistes, la fraude serait plus faible : entre 185 et 215 millions d’euros par an. De leur côté, les transporteurs - transporteurs sanitaires et taxis - ne sont pas non plus exempts de reproches. Environ 150 millions d’euros seraient fraudés chaque année (prestations fictives, facturations multiples, non-respect de la réglementation, etc.).

À l’inverse, la fraude émanant des assurés constituerait un enjeu financier “a priori plus limité”, souligne l’organisme social. Ce qui n’empêche pas les pouvoirs publics d’intensifier les contrôles, notamment sur les personnes étrangères qui travaillent ou résident en France, et qui, depuis 2016 et la mise en place de la Protection Universelle Maladie (PUMa), “ont le droit à la prise en charge de leur frais de santé”. Depuis l’instauration de la mesure, 1,6 million de contrôles individuels ont été menés chaque année. Résultat : entre octobre 2021 et septembre 2022, 300.000 assurés ont vu leurs droits supprimés. Sur ces 300.000 personnes, 20% avaient "consommé des soins pour des montants limités” (total inférieur à 70 millions d’euros), estime l’Assurance Maladie.

Plus de cartes Vitale en surnombre

Autre objet de polémique : la Carte Vitale. L’Assurance maladie a été accusée ces dernières années - parfois par des parlementaires - de gestion anarchique des cartes Vitale. Et entre autres, de laisser en circulation un trop grand nombre de cartes Vitale par rapport au chiffre réel d’assurés. Sur ce point, Thomas Fatôme a rappelé que “depuis six ans, l’Assurance maladie a procédé au nettoyage des cartes en surnombre”. L’organisme social confirme que “depuis 2018, le régime général (de l’Assurance maladie, ndlr) n’est plus excédentaire entre le nombre d’assurés gérés et le nombre de cartes Vital activées en circulation (...)”. Selon la Cnam, il ne resterait aujourd’hui plus que 3.400 cartes Vitale en surnombre qui circuleraient au sein du régime agricole et des régimes spéciaux.

Après avoir constaté une fraude, l’Assurance Maladie ne s’interdit pas d’utiliser un éventail large de sanctions (pénalités financières, saisines ordinales et conventionnelles, plaintes pénales). À titre d’exemple, en 2021, “8.000 actions contentieuses ont été engagées, dont 2.300 actions pénales”. Cette année, l’organisme a notamment déposé 26 plaintes pénales contre 12 centres de santé qui avaient créé un préjudice financier de 7 millions d’euros. En 2021, l’Assurance maladie a ainsi récupéré 34,6 millions d’euros issus de sanctions judiciaires (pénalités financières, amendes et intérêts).

De nouveaux outils

Pour lutter contre la fraude, l’Assurance maladie mise sur la généralisation de l’ordonnance numérique prévue en 2024, mais aussi sur les algorithmes de data mining (intelligence artificielle). L’idée est de, par exemple, repérer plus aisément les professionnels de santé qui abusent des téléconsultations (un seuil de 20% de téléconsultations est aujourd’hui autorisé) ou encore qui délivrent de trop nombreux arrêts médicaux. L’objectif est aussi de lutter toujours plus activement contre les filières de revente de médicaments et contre les centres de santé peu scrupuleux sur la réglementation. Pour cela, des mesures, comme le renforcement des pénalités ou l’attribution de prérogatives de police judiciaire à certains agents de l’Assurance maladie, ont été inscrites à l’article 41 du projet de loi de financement de la Sécurité sociale, dévoilé par le gouvernement le 26 septembre. L’enjeu est limpide : “Il s’agit de protéger l’Assurance maladie, notre bien commun”, a conclu Thomas Fatôme, le directeur général de l’organisme.

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