Ces centres de santé où vous ne payez presque rien sont-ils l’avenir du système de soins en France ?

Plutôt que d’engranger les paiements à l’acte, facturés par les médecins à l’issue de chaque consultation, le centre médical touche un forfait annuel, versé par la Sécu. Le montant de la dotation varie selon les caractéristiques des patients, telles que l’âge ou les pathologies. Ainsi, le suivi d’un adulte de 30 ans sans problème de santé particulier rapportera moins que la prise en charge au long cours d’une femme diabétique de 70 ans. Voici les prémices de la «capitation», le système de santé auquel le président de la République Emmanuel Macron croit dur comme fer.

Lors de sa conférence de presse le 16 janvier dernier, le chef de l’Etat a en effet plaidé pour «un paiement au patient plutôt qu’à l’acte»… et ce n’est pas la première fois qu’il tient ce discours depuis son arrivée à l’Elysée. L’offre de Ramsay coche donc toutes les cases et le groupe gère déjà cinq centres de santé dans le cadre d’une expérimentation baptisée «Primordial», financée en majorité par le Fonds d’investissement pour l’innovation du système de santé (FISS). Outre Argenteuil, les quatre autres sont aussi situés dans des déserts médicaux urbains et ruraux : à Ris-Orangis en Essonne, à Bourg-de-Péage et Pierrelatte dans la Drôme ainsi qu’à Oyonnax dans l’Ain.

Pas de médecin traitant

Chacun des centres emploie deux à quatre médecins généralistes, une à trois infirmières et deux à quatre secrétaires médicales. Pour les attirer dans ces déserts médicaux, Ramsay les a tous embauchés aux 35 heures. Les soignants sont donc salariés et s’affranchissent de la paperasse administrative qui asphyxie les professionnels de santé libéraux.

Sur le papier, c’est une bonne nouvelle pour les patients sans médecin traitant. Mais attention, pousser la porte d’entrée de ces établissements ne vous offre pas un médecin traitant… mais un centre traitant. Celui-ci est déclaré à la Sécu lors du premier rendez-vous, le seul que le patient doit régler au tiers-payant (vous n’avancez que la part remboursée par votre mutuelle, NDLR). Seul le paiement d’actes techniques, comme des électrocardiogrammes (ECG), peut être réclamé au patient.

Comme le patient est suivi par un centre traitant, il n’a pas la garantie d’être systématiquement pris en charge par le même docteur. «Quand ils appellent le secrétariat médical, les patients prennent rendez-vous avec le centre, pas avec un médecin arbitrairement choisi. Les professionnels de santé du centre travaillent en équipe et ont chacun accès au dossier médical du patient, ce qui garantit son suivi au long cours», explique Janson Gassia, Directeur des opérations et du développement des soins primaires de Ramsay Santé en France. C’est ensuite une infirmière qui oriente le patient vers le bon professionnel de santé selon le motif de la consultation. Par exemple, si vous souhaitez vous faire vacciner contre la grippe, dont la campagne de vaccination a été prolongée jusqu’au 29 février, une infirmière peut très bien réaliser l’injection, laissant les médecins généralistes se concentrer sur des cas plus complexes.

Le modèle insufflé par Ramsay depuis deux ans et demi pousse même l’Assurance maladie à le transposer dans le «public». Une autre expérimentation menée dans des centres de santé municipaux préexistants vise à les faire basculer du paiement à l’acte à la capitation. Et le directeur général de la Cnam, Thomas Fatôme, va même plus loin en proposant aux médecins libéraux volontaires, qui travaillent en équipe dans une même structure, de renoncer aux tarifs de consultation au profit d’un «forfait médecin traitant intégral» que les docteurs se répartissent entre eux. Ainsi, certains patients pris en charge par d’autres structures que celles gérées par Ramsay n’ont, eux non plus, aucune somme à régler à l’issue de leur rendez-vous médical. «Je ne suis pas contre la capitation mais la politique de santé menée par le gouvernement manque de cohérence. On ne peut pas d’un côté doubler les franchises médicales sur les boîtes de médicaments sous le prétexte de responsabiliser les patients et, d’un autre côté, dire aux patients qu’ils n’ont rien à payer», commente Frédéric Bizard, économiste de la santé et directeur de l’Institut santé.

Privatisation des soins de premier recours

L’arrivée de Ramsay dans l’offre de soins de premiers recours dans l’Hexagone n’est en effet pas vue d’un bon œil par les observateurs du secteur de la santé. «Il y a un problème en France, c’est qu’on a toujours renoncé à organiser les soins primaires. Il y a donc un vide et Ramsay l’a bien compris. Il reçoit des enveloppes des pouvoirs publics pour ses centres de santé privés. Cela pose un problème de conflit d’intérêts», soulève Benoît Carini-Belloni, docteur en sociologie de la santé. Le groupe privé à but lucratif a en effet touché 206 875 euros de crédits d’amorçage pour ouvrir ses cinq centres de santé. Et, pendant toute la durée de l’expérimentation qui doit s’achever en 2026, il devrait percevoir pas moins de 11,2 millions d’euros de la Sécu, versés sous forme de forfait.

«C’est une ouverture à la financiarisation des soins primaires, avertit Frédéric Bizard. Ramsay va être super gentil les deux premières années après la généralisation et ensuite il va faire en sorte que cet argent lui soit plus profitable. Très vite, une stratégie low-cost se mettra en place avec une prise en charge des patients qui relèvera du service minimum». L’économiste craint de nouveaux scandales sanitaires si Ramsay est autorisé à déployer son offre à plus large échelle : «On a des exemples longs comme le bras avec les Ehpad Orpea et Korian et les centres dentaires», rappelle-t-il.

Laura Allès soupçonne quant à elle une manière de «capter la patientèle la plus aisée de ces établissements vers les cliniques du groupe Ramsay». Rien qu’autour d’Argenteuil, on en trouve effectivement trois, à Bezons, Ermont et Epinay-sur-Seine. «D’après des secrétaires médicales des cliniques, la direction leur demande de vérifier si le patient est couvert par une bonne mutuelle afin de savoir si l’établissement pourra lui facturer une chambre individuelle par exemple», raconte la doctorante. «Certes, Ramsay est un groupe privé à but lucratif, mais les actionnaires reversent leurs dividendes dans les outils de travail», répond Janson Gassia.

Quoi qu’il en soit, preuve que le système semble rentable pour le groupe, Ramsay a déjà - et avant même la fin de l’expérimentation «Primordial» - ouvert quatre nouveaux centres de soins primaires au public, à Lyon, Poitiers, Rueil-Malmaison et Annemasse. Et quatre autres s’installeront à Toulouse, Roissy-en-France, Versailles et Arnas cette année. D’abord financés au paiement à l’acte, «le but est de tous les basculer vers la capitation», affirme le Directeur des opérations et du développement des soins primaires de Ramsay. La transformation du système de santé, avec le passage au paiement au forfait si cher à Emmanuel Macron, est déjà bien engagée.