Cinquième round. Cette semaine, l’Assurance maladie consultera une énième fois les médecins libéraux dans le cadre des négociations de la future convention médicale. Le texte qui doit fixer les principes de base de l’exercice des docteurs, et surtout les tarifs des consultations, pour les cinq prochaines années. Mais les deux camps peinent à trouver un terrain d’entente. La faute, selon l’économiste de la santé Philippe Batifoulier, à l'exercice libéral auquel les médecins sont attachés.
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Capital : Les patients ne comprennent pas bien la revendication de certains médecins de doubler le tarif de la consultation de base à 50 euros. Les docteurs en demandent-ils trop ?
Philippe Batifoulier : Bien sûr que oui. Et ils le savent. Mais ce n’est qu’une frange minoritaire des médecins libéraux qui ont cette exigence. En général, l’argument de base des médecins, c’est de dire que les tarifs fixés par les pouvoirs publics sont insuffisants pour qu’ils poursuivent leur activité libérale. Il faut comprendre que les médecins fonctionnent en majorité comme des entreprises. Parfois, ils embauchent un secrétaire pour leur déléguer le travail administratif. Donc ils veulent continuer à leur verser un salaire tout seul. Voilà pourquoi ils exigent une hausse des tarifs à l’acte.
Capital : À vous écouter, il faudrait que les médecins pratiquent leur art en tant que salarié…
Philippe Batifoulier : J’y suis totalement favorable ! La très grande originalité de la France, c’est que, historiquement, les médecins ont demandé, et surtout obtenu, la possibilité d’exercer en libéral. Pour bien soigner selon eux, il faut que les médecins soient libres. Libres de s’installer là où ils le souhaitent, de prescrire les médicaments qu’ils veulent… et surtout, de pratiquer les tarifs de leur choix. Mais cette liberté tarifaire est complètement contradictoire avec l’accès aux soins. C’est donc en 1960 qu’est apparue la première convention médicale avec l’Assurance maladie. Mais à cette époque, plus de 30% des médecins avaient refusé de la signer.
Capital : Quels seraient les avantages d’un exercice salarié pour les médecins ?
Philippe Batifoulier : Déjà, l’exercice salarié existe et attire de plus en plus les jeunes médecins qui sortent de la fac. Ça se fait souvent dans les maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) qui rassemblent des médecins et d’autres professionnels de santé qui ont un secrétariat commun. Les médecins n’ont donc pas besoin de payer leur propre secrétaire et ils bénéficient, généralement, de meilleures conditions de travail.
Capital : Lors de ses vœux aux soignants le 6 janvier, le président de la République Emmanuel Macron a donné sa préférence à un paiement forfaitaire des médecins avec des contreparties. Ils percevraient des primes s’ils remplissent des objectifs de santé publique. Est-ce la bonne solution pour améliorer l’accès aux soins ?
Philippe Batifoulier : C’est une logique de la performance. C’est quelque chose de très néo-libéral qui concerne déjà près de 10 à 20% des revenus des médecins en France. L’Assurance maladie verse des primes si les médecins remplissent des objectifs de santé publique. Par exemple, s’ils prescrivent une mammographie, ils gagnent des points qui sont convertis en euros. Et ça peut faire pas mal d’argent au cumul. De même, plus sa patientèle est nombreuse, plus le médecin touche des primes. Mais je ne suis pas certain que le paiement au forfait soit efficace pour l’accès aux soins. Je prends l’exemple d’une histoire au Royaume-Uni. Là-bas, plus le temps passé aux urgences était court pour les patients, plus la performance était grande. Que faisait donc le personnel ? Il faisait attendre les gens dans les ambulances dehors. Ainsi, le temps passé dans l’hôpital était bien court. C’est une manière un peu vicieuse de jouer sur les indicateurs de santé publique.
Capital : Les syndicats et même l’Ordre des médecins manifesteront mardi contre la loi de Stéphanie Rist qui généralise l’accès direct aux infirmiers, aux kinés et orthophonistes. Ils craignent de perdre le statut pivot du médecin traitant. Mais aujourd’hui, même avec un médecin traitant, il est difficile de le consulter rapidement en cas d’urgence. À quoi ce dernier sert-il vraiment selon vous ?
Philippe Batifoulier : D’abord, la plupart des patients qui vont aux urgences sont des cas totalement justifiés. Pas justifiés médicalement parce qu’un médecin de ville pourrait les prendre en charge. Mais justifiés du fait de l’état du système de santé français. Si je veux avoir rendez-vous avec mon médecin traitant en urgence, je sais que ce n’est pas possible. Parce que les carnets de rendez-vous sont pleins. En fait, le médecin traitant n’a jamais servi pour ce à quoi il devait servir. Car le système de médecin traitant a d’abord été mis en place pour satisfaire une partie des médecins qui réclamait des dépassements d’honoraires. Ceux qui, au début des années 2000, pratiquaient des dépassements d’honoraires sauvages.
La loi a réglementé tout ça en créant le médecin traitant, qui donne en fait une notion administrative à l’habitude que beaucoup avaient autrefois, à savoir d’avoir un médecin de famille. Si le patient ne passe pas d’abord par son médecin traitant avant de consulter un spécialiste, alors ce dernier peut pratiquer des dépassements d’honoraires. Mais est prévu certaines exceptions permettant, par exemple, l’accès direct aux gynécologues ou aux ophtalmologues sans être pénalisé au niveau du remboursement. Mais le vrai problème du système de santé français surtout, c’est qu’obtenir un rendez-vous sans délai en France, ça n’existe pas… sauf si vous payez cher ! Ce n’est pas pour rien que sur Doctolib, les médecins qui sont les plus facilement disponibles sont ceux en secteur 2, c’est-à-dire ceux qui pratiquent des tarifs plus chers que ceux fixés dans la convention médicale et qui servent de base de remboursement.
Capital : Plusieurs syndicats de médecins ultra-libéraux songent au déconventionnement. Se dirige-t-on vers un système de santé à deux vitesses ?
Philippe Batifoulier : Je dis chiche ! C’est une menace qui montre que la médecine de demain pourrait devenir celle d’hier. Qu’ils le fassent, on verra bien vers qui vont se tourner les patients…
Mais le système de santé français est dans un tel marasme - ça explose partout, aussi bien à l’hôpital qu’en médecine de ville - que cette menace est crédible. Car il n’y a tout simplement pas assez de médecins. Résultat, si vous êtes malade, que vous soyez pauvre ou riche, vous serez obligé d’aller voir le médecin et de payer cher. C’est en quelque sorte l’argument d’autorité des syndicats pour obtenir ce qu’ils souhaitent et notamment la hausse du tarif de la consultation de base. Le but de tout ça, c’est juste de rajouter du désordre. On renvoie les patients vers l’hôpital où ils se feront soigner pour des soins dits de ville s’ils n’ont pas les moyens.
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