Ticket modérateur : définition et exonération

Qu’est-ce que le ticket modérateur ?

Une participation forfaitaire en plus du remboursement de la Sécurité sociale

Le ticket modérateur est la part des frais médicaux qui reste à la charge de l’assuré social après le remboursement de la Sécurité sociale. Il correspond à un pourcentage des dépenses de santé qui n’est pas pris en charge par l’Assurance maladie. En France, le ticket modérateur varie en fonction du type de soins, de la catégorie de l’acte médical, et de la situation de l’assuré.

Soins concernés par le ticket modérateur

Le ticket modérateur s’applique à la majorité des soins, comme les consultations chez les médecins, les actes médicaux et l’hospitalisation, mais il peut être réduit ou supprimé dans certaines situations, par exemple pour des soins en rapport avec des affections de longue durée (ALD).

Que signifient les abréviations « TM » et « BR » en mutuelle ?

Les abréviations « TM » et « BR » font référence au Ticket Modérateur et à la Base de Remboursement. Les mutuelles prennent en charge tout ou une partie de ce ticket modérateur. Cela permet de réduire la part à payer de l’assuré. La base de remboursement sert, elle, de point de départ pour calculer les remboursements CPAM et, éventuellement, de la mutuelle.

Comment fonctionne le ticket modérateur ?

Le fonctionnement du ticket modérateur repose sur le principe suivant : une partie des frais médicaux est prise en charge par la Sécurité sociale, tandis que le reste à la charge de l’assuré. Ce reste est le ticket modérateur.

Prise en charge du plafond de participation forfaitaire de la CPAM

La Sécurité sociale rembourse une partie des dépenses selon un tarif de convention, qui est fixé pour chaque acte médical (consultation, soins, actes chirurgicaux, etc.). Ce remboursement est exprimé en pourcentage du tarif de convention. Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste, la Sécurité sociale rembourse 70 % du tarif de convention.

Calcul du ticket modérateur

Le ticket modérateur dépend de plusieurs facteurs, notamment du type de soins et des actes médicaux. Si le tarif de la consultation est de 25 euros, la CPAM rembourse 70 % (soit 17,50 euros). Le ticket modérateur est alors de 8,50 euros (détail du calcul : 30 % - ceci sans compter deux euros au titre de la participation forfaitaire).

Quel est le montant du ticket modérateur ?

Le ticket modérateur voit son montant varier en fonction des actes médicaux ou des médicaments. Il est ainsi fonction de deux critères :

• Du tarif de responsabilité (ou tarif conventionnel) de l’acte. C’est le tarif fixé par la Sécurité sociale et applicable par les médecins pratiquant le tarif conventionnel sans dépassement d’honoraires.
• Du taux de remboursement prévu pour l’acte médical ou l’achat des médicaments. Ce taux varie en fonction de la nature de l’acte ou du médicament.

Exemples de ticket modérateur selon les actes ou soins

Consultation chez un médecin généraliste

La consultation chez un médecin généraliste constitue un soin de base dans le système de santé. Le tarif de responsabilité pour cette consultation est fixé par la Sécurité sociale, et un pourcentage est pris en charge par cette dernière. Le ticket modérateur reste à la charge de l’assuré ou est pris en charge par sa complémentaire santé.

• Tarif de responsabilité : 25 euros pour une consultation de médecine générale.
• Taux de remboursement de la Sécurité sociale : 70 %.
• Remboursement de la Sécurité sociale : 17,50 euros (70 % de 25 euros).
• Ticket modérateur : 7,50 euros (25 - 17,50).

Consultation chez un spécialiste

Les consultations chez un spécialiste peuvent entraîner un ticket modérateur plus élevé en raison du tarif plus élevé de la consultation. Cependant, si la consultation respecte le parcours de soins coordonnés (en passant par le médecin traitant), le remboursement de la Sécurité sociale est supérieur à celui d’une consultation sans orientation.

• Tarif de responsabilité : 30 euros pour une consultation.
• Taux de remboursement de la Sécurité sociale : 70 % (si le parcours de soins est respecté).
• Remboursement de la Sécurité sociale : 21 euros (70 % de 30 euros).
• Ticket modérateur : 9 euros (30 - 21).

Hospitalisation

En cas d’hospitalisation, le ticket modérateur est calculé sur la base d’un forfait journalier hospitalier qui correspond à une somme forfaitaire par jour d’hospitalisation. En plus de ce forfait, des actes médicaux, des examens de radiologie ou des actes chirurgicaux peuvent générer un ticket modérateur supplémentaire.

• Tarif de responsabilité : 20 euros par jour pour le forfait journalier.
• Taux de remboursement de la Sécurité sociale : 80 % pour un établissement conventionné.
• Remboursement de la Sécurité sociale : 16 euros (80 % de 20 euros).
• Ticket modérateur : 4 euros (20 - 16) par jour d’hospitalisation pour un établissement conventionné.

Médicaments remboursés

Le ticket modérateur pour les médicaments dépend du tarif de responsabilité du médicament, qui est souvent fixé par la Sécurité sociale, et du taux de remboursement de celui-ci. Par exemple, pour un médicament courant, le taux de remboursement peut être de 65 %.

• Tarif de responsabilité du médicament : 5 euros.
• Taux de remboursement de la Sécurité sociale : 65 %.
• Remboursement de la Sécurité sociale : 3,25 euros (65 % de 5 euros).
• Ticket modérateur : 1,75 euro (5 - 3,25).

Séances chez un psychologue

Les séances de psychothérapie ne sont pas couvertes par la Sécurité sociale, sauf dans le cadre de soins psychiatriques ou après une prescription médicale dans des situations spécifiques. Le ticket modérateur peut donc correspondre à la totalité du tarif, ou bien être partiellement couvert par une complémentaire santé selon le contrat souscrit.

• Tarif de responsabilité : 50 euros pour une séance de psychothérapie.
• Taux de remboursement de la Sécurité sociale : non remboursé de manière systématique.
• Remboursement de la Sécurité sociale : 0 euro (pas de remboursement standard).
• Ticket modérateur : 50 euros (totalité du tarif, sauf prise en charge par une mutuelle).

Ticket modérateur pour l’EHPAD

Le ticket modérateur en EHPAD concerne le tarif hébergement, car les soins médicaux, qui incluent des actes remboursés par la Sécurité sociale, peuvent être pris en charge en partie par cette dernière. Le coût de l’hébergement, en revanche, reste à la charge du résident.

• Tarif de responsabilité : entre 50 et 100 euros/jour.
• Taux de remboursement de la Sécurité sociale : la Sécurité sociale rembourse les soins médicaux liés à la dépendance, mais pas l’hébergement.
• Remboursement de la Sécurité sociale : aucun remboursement pour l’hébergement.
• Ticket modérateur : la part d’hébergement (50-100 euros/jour) reste à la charge du résident, sauf aide de l’État ou prise en charge par une mutuelle.

Dans quel cas le ticket modérateur est-il majoré ?

En cas de non-respect du parcours de soins

La majoration survient en cas de non-respect du parcours de soins coordonné. Ainsi, le ticket modérateur est majoré pour les patients qui n’ont pas déclaré de médecin traitant ou qui consultent directement un autre médecin, généraliste ou spécialiste (en dehors de ceux que l’on peut consulter librement), sans passer par leur médecin traitant.

Exemple

Ainsi, la consultation d’un médecin généraliste conventionné exerçant en secteur 1 par un patient n’ayant pas déclaré de médecin traitant sera remboursée comme suit :

• L’Assurance maladie ne remboursera que 30 % du tarif de la consultation (au lieu de 70 %), soit 7,50 euros.
• Le montant du ticket modérateur sera de 17,50 euros.
• Deux euros seront toujours déduits, sauf titre de la participation forfaitaire.
• Le reste à charge total pour le patient sera donc de 19,50 euros sur les 25 euros réglés.

Une majoration non remboursée par la mutuelle

Sachez que, même si vous avez une mutuelle, la majoration du ticket modérateur pour non-respect du parcours de soins ne sera pas remboursée. En effet, la loi en interdit la prise en charge par les complémentaires santé.

Qui bénéficie de l’exonération du ticket modérateur ?

Principe des exonérations

Pour permettre à certaines catégories de personnes de faire face aux dépenses de soins imposées par leur état, le Code de la Sécurité sociale prévoit un certain nombre de cas d’exonération totale du ticket modérateur et donc la prise en charge de l’ensemble des frais de soins par l’Assurance maladie, dans la limite de la base de remboursement prévue pour chaque acte.

Exemples d’exonérations

C’est notamment le cas pour (la liste est non exhaustive) :

• les frais de santé des femmes enceintes à partir du premier jour du sixième mois de grossesse jusqu’au douzième jour après l’accouchement, qu’ils soient ou non en rapport avec la grossesse ;
• les frais d’hospitalisation ainsi que tous les soins dispensés en établissement de santé pour les nouveau-nés, dans les 30 jours suivant leur naissance ;
• les soins consécutifs à un accident du travail ou une maladie professionnelle ;
• les soins et traitements des patients souffrant d’une ALD ;
• les IVG (interruption volontaire de grossesse).

En outre, les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire n’ont pas à payer le ticket modérateur.

Le ticket modérateur est-il remboursé par la mutuelle ou la complémentaire santé ?

Une prise en charge par la mutuelle

Le ticket modérateur est un concept important dans le cadre du système de soins, visant à l’équilibre du régime de soin, tout en maintenant une participation de l’assuré. Il peut être partiellement ou totalement pris en charge par une mutuelle ou une complémentaire santé, selon son tableau de garanties.

Un remboursement variable selon les mutuelles

Les titulaires d’une complémentaire santé verront le ticket modérateur pris en charge par leur contrat dans la limite des garanties souscrites. Ainsi, pour les titulaires d’une garantie de base, la mutuelle interviendra dans la limite de 100 % de la base de remboursement. Les éventuels dépassements d’honoraires resteront à la charge de l’assuré.

Où consulter le montant d’un ticket modérateur suite à un soin ?

Sur son compte Ameli

Après avoir consulté un professionnel de santé, le montant d’un ticket modérateur est disponible sur son compte Ameli. En effet, il figure en déduction sur les relevés de remboursement détaillés, qui indiquent aussi le tarif de l’acte médical et le montant remboursé par la Sécurité sociale.

Sur la carte Vitale ou via la mutuelle

Parfois, après avoir payé un soin, il est possible de voir le montant du ticket modérateur directement sur le relevé de la carte Vitale ou sur les documents transmis par la Sécurité sociale. La mutuelle peut également fournir un récapitulatif de la part qu’elle a prise en charge, ce qui inclut souvent le ticket modérateur.

Quelle est la différence entre le ticket modérateur et la franchise médicale ?

La franchise médicale est une participation forfaitaire appliquée sur certains soins ou médicaments, indépendamment du remboursement de la CPAM. La franchise médicale concerne des soins spécifiques, comme les médicaments, les actes paramédicaux ou les transports. La franchise médicale ne peut pas être prise en charge par une mutuelle.

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