Participation forfaitaire : montant et actes concernés

Qu’est-ce que la participation forfaitaire ?

Participation forfaitaire : définition

La participation forfaitaire est une somme que l’assuré doit payer pour certains actes médicaux, en complément du remboursement effectué par l’Assurance maladie. C’est un mécanisme de partage des coûts mis en place pour responsabiliser les usagers. Elle s’élève à deux euros, d’où les fameux quelques euros perdus par la grande majorité d’assurés lors du remboursement.

Une participation forfaitaire déduite du remboursement de l’Assurance maladie

Elle est déduite automatiquement du remboursement des frais de santé effectué par l’Assurance maladie. Par exemple, si une consultation est remboursée à 70 % sur une base de 25 euros (soit 17,50 euros), l’Assurance maladie verse 15,50 euros après avoir retiré deux euros de participation forfaitaire.

Des plafonnements prévus

Afin de ne pas trop pénaliser les patients souffrant d’une maladie chronique nécessitant des consultations et soins répétés, un plafonnement a été instauré s’agissant de la contribution aux participations forfaitaires et aux franchises. Si la participation forfaitaire est fixée à deux euros par acte médical, elle est limitée à 50 euros par année civile et par bénéficiaire.

Si un assuré vient à bénéficier de plusieurs actes ou consultations délivrés par un même médecin durant une journée, la participation laissée à la charge du patient est limitée à huit euros.

Pourquoi y a-t-il une participation forfaitaire ?

Remboursement des frais médicaux

La participation forfaitaire a été introduite par la réforme de l’Assurance maladie en 2005. Son objectif est de responsabiliser les assurés en encourageant un usage raisonné de l’ensemble des prestations médicales, et de contribuer au financement de la Sécurité sociale en limitant les dépenses sans remettre en cause le principe de solidarité.

Remboursement par la Sécurité sociale

Lorsque l’on consulte un professionnel de santé ou l’on passe un examen médical, la Sécurité sociale ne rembourse généralement qu’une partie de la dépense. Le taux de remboursement dépend de l’acte ou du médicament, par exemple :

• 70 % de la base de remboursement pour une consultation chez un médecin généraliste secteur 1 ;
• 65 % pour les médicaments à vignette blanche.

Le remboursement est effectué sur la base tarifaire, pas nécessairement sur le prix réel payé.

Ticket modérateur ou le reste à charge

Le ticket modérateur est la part des frais de santé qui reste à la charge de l’assuré après remboursement par l’Assurance maladie. Il peut être couvert par une mutuelle ou complémentaire santé.

Participation forfaitaire

La participation forfaitaire s’ajoute au ticket modérateur. Depuis le 15 mai 2024, elle est fixée à deux euros par consultation ou acte médical. Elle n’est pas remboursée par les mutuelles, sauf exceptions très spécifiques (contrats surcomplémentaires, etc.).

Quelle est la différence entre la franchise médicale et la participation forfaitaire ?

Une distinction au sein du reste à charge chez le médecin

Dans le système de santé français, plusieurs dispositifs viennent limiter la prise en charge intégrale des soins par l’Assurance maladie, afin de responsabiliser les patients et contribuer à la maîtrise des dépenses publiques. Parmi ces dispositifs figurent la participation forfaitaire et la franchise médicale. C’est la même logique de prélèvement, mais elles s’appliquent à des actes différents.

Franchise médicale de la Sécurité sociale : principe

La franchise médicale s’applique à des postes de soins bien distincts. Elle concerne :

• les médicaments remboursés par l’Assurance maladie (un euro par boîte) ;
• les actes paramédicaux, tels que les soins infirmiers ou de kinésithérapie (un euro par acte) ;
• et les transports sanitaires (quatre euros par transport).

Franchise médicale : plafonds

Comme la participation forfaitaire, la franchise médicale est non remboursable par les organismes de complémentaires santé, et elle est également plafonnée à 50 euros par an. Il existe aussi des plafonds journaliers : deux euros pour les médicaments, quatre euros pour les actes paramédicaux, et huit euros pour les transports.

Des mécanismes complémentaires, mais non interchangeables

La principale différence entre les deux dispositifs réside donc dans leur champ d’application : la participation forfaitaire s’applique aux consultations et actes médicaux, tandis que la franchise médicale concerne les médicaments, soins paramédicaux et transports sanitaires. Elles peuvent toutes deux s’appliquer à une même personne au cours d’une même année.

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Les mutuelles remboursent-elles la participation forfaitaire ?

Les contrats de complémentaire santé, même les contrats responsables, ne prennent pas en charge la participation forfaitaire, conformément à la réglementation qui impose une part minimale de reste à charge pour l’assuré afin de responsabiliser l’accès aux soins. Les assurés doivent donc débourser deux euros de leur poche avec un maximum de 50 euros par an.

Quels actes sont concernés par la participation forfaitaire ?

La participation forfaitaire de deux euros, en vigueur depuis le 15 mai 2024, s’applique à une large gamme d’actes médicaux pris en charge par l’Assurance maladie. Elle concerne exclusivement les actes réalisés ou prescrits par un médecin. Voici les principaux actes concernés.

Consultations médicales

Tous les types de consultations réalisées par un médecin, quel que soit le lieu d’exercice : médecin généraliste ou spécialiste (dermatologue, cardiologue, gynécologue, etc.), en cabinet libéral, à l’hôpital ou en centre de santé, dans le cadre du parcours de soins coordonnés ou hors parcours. Par exemple : une consultation chez un cardiologue ou un médecin traitant.

Analyses de biologie médicale

La participation forfaitaire s’applique aux examens réalisés en laboratoire médical, lorsqu’ils sont prescrits par un médecin : analyses de sang, analyses d’urine, examens microbiologiques, hormonaux, immunologiques, et. Cela concerne notamment les bilans sanguins prescrits dans le cadre d’un suivi médical. La participation forfaitaire est limitée à huit euros par jour pour un même laboratoire.

Examens d’imagerie médicale et actes techniques

Lorsqu’ils sont prescrits par un médecin, les actes d’imagerie médicale donnent lieu à l’application de la participation forfaitaire. Cette dernière s’applique également aux actes techniques médicaux réalisés en cabinet ou en milieu hospitalier, comme les explorations fonctionnelles ou les examens endoscopiques. Cela concerne :

• les examens de radiologies ;
• les échographies ;
• les IRM, scanners ;
• d’autres actes techniques médicaux : électrocardiogrammes, endoscopies, tests d’effort, etc.

En cas d’hospitalisation

La participation forfaitaire est aussi perçue lorsque l’on consulte un médecin à l’hôpital en consultation externe, c’est-à-dire sans hospitalisation complète. Elle s’applique également lors d’un passage aux urgences non suivi d’une hospitalisation, dès lors qu’un médecin intervient et que l’acte est remboursé par l’Assurance maladie.

Quels actes médicaux ne donnent pas lieu à la participation forfaitaire ?

Actes non concernés

La participation forfaitaire ne s’applique pas à tous les soins remboursés par l’Assurance maladie. Certains actes relèvent de la franchise médicale, tandis que d’autres, comme les hospitalisations complètes, sont exclus de ces dispositifs. Il est donc important de bien distinguer les actes soumis à la participation forfaitaire de ceux qui en sont exemptés.

• Soins infirmiers, actes de kinésithérapie, transport sanitaire (soumis à la franchise médicale).
• Médicaments délivrés en pharmacie (également concernés par la franchise médicale).
• Hospitalisations complètes (quelle qu’en soit la durée).
• Actes réalisés par des auxiliaires médicaux : auxiliaire médical, ergothérapeutes, etc.

Exonérations pour des raisons sanitaires ou sociales

Certains actes, bien qu’ils relèvent en apparence de la catégorie des actes médicaux, sont exclus de la participation forfaitaire pour des raisons sanitaires, sociales ou liées à l’intérêt général. L’Assurance maladie prend ainsi en charge intégralement, sans retenue, les actes suivants :

• Actes réalisés dans le cadre du dépistage du cancer du sein.
• Frais de soin délivrés à une personne reconnue victime d’acte de terrorisme.
• Actes dans le cadre du dépistage gratuit et anonyme du sida.
• Actes de dépistage pris en charge par le Fonds national d’action sanitaire et sociale (Fans) au titre du suivi post-professionnel et de l’amiante.
• Consultations et les soins délivrés dans les structures psychiatriques sectorisées sans hébergement.
• Consultations d’expertise médicale.

Qui est exonéré de la participation forfaitaire ?

Au-delà des actes non concernés, certaines catégories de personnes sont exonérées de la participation forfaitaire, en raison de leur âge, de leur état de santé, de leur situation sociale ou d’un statut administratif spécifique. Ces exonérations visent à préserver l’accès aux soins pour les publics jugés prioritaires ou vulnérables.

Les mineurs

Tous les assurés âgés de moins de 18 ans sont automatiquement exonérés de la participation forfaitaire, quelle que soit la nature de l’acte médical concerné. Cette mesure vise à protéger la santé des enfants et adolescents, en assurant un accès facilité aux soins préventifs comme curatifs, sans contrainte financière pour les familles.

Les femmes enceintes

Les femmes enceintes bénéficient d’une exonération spécifique, mise en place pour garantir un suivi médical complet et sans reste à charge important pendant la grossesse et le post-partum. Cette exonération s’applique à partir du premier jour du sixième mois de grossesse et se prolonge jusqu’au douzième jour après l’accouchement. Elle concerne l’ensemble des actes médicaux en lien avec la grossesse.

Les assurés aux revenus très modestes

Les personnes bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) ou de l’Aide Médicale de l’État (AME) sont exonérées de la participation forfaitaire. Ces dispositifs permettent aux assurés les plus démunis d’accéder aux soins sans avance de frais et sans reste à charge, ou avec une participation symbolique.

Les assurés en incapacité suite à une maladie professionnelle ou un accident du travail

Les assurés victimes d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle peuvent être exonérés de la participation forfaitaire à condition que leur taux d’incapacité permanente soit d’au moins 66,66 %. Cette exonération concerne les soins en lien direct avec l’affection reconnue, qu’il s’agisse de consultations, de suivis spécialisés ou d’actes médicaux.

Comment fonctionne la participation forfaitaire en cas d’ALD ?

Les personnes atteintes d’une Affection de longue durée (ALD) (ex. : diabète, cancer, sclérose en plaques…) sont exonérées de la participation forfaitaire par la CPAM uniquement pour les frais de santé en lien direct avec leur pathologie reconnue. Pour les soins non liés à l’ALD, la participation reste due.

Comment paie-t-on la participation forfaitaire ?

La participation forfaitaire est automatiquement prélevée sur le remboursement effectué par la Sécurité sociale. Elle n’est pas versée directement au professionnel de santé par le patient, mais déduite après coup du montant remboursé. Toutefois, la manière dont elle est appliquée varie selon que le patient bénéficie ou non du tiers payant.

En cas de tiers payant

Le tiers payant (dispense de l’avance du montant de la consultation par la Sécurité sociale et éventuellement la complémentaire santé) règle directement le professionnel de santé. Dans ce cas, la participation est déduite du remboursement ultérieur de la Sécurité sociale (s’il y en a un), ou reportée jusqu’au prochain remboursement pour une prochaine visite.

En dehors du tiers payant

Sans tiers payant, lorsque le patient avance les frais de la consultation, la procédure est simple : il est remboursé partiellement par l’Assurance maladie, et la participation forfaitaire est automatiquement déduite du montant remboursé. Cette somme est indépendante de celle que la complémentaire santé pourrait rembourser pour le ticket modérateur.

Un paiement en ligne parfois demandé

Si la CPAM ne peut pas récupérer automatiquement la participation forfaitaire sur un remboursement de soins, faute de remboursement en cours ou suffisant, elle envoie à l’assuré un avis de somme à payer lui indiquant le montant restant dû. Le règlement est alors possible en ligne (rubrique « Mes paiements » sur son compte Ameli) ou par d’autres moyens indiqués dans la référence de l’avis.

Quand la participation forfaitaire augmente-t-elle ?

Initialement fixée à un euro lors de sa mise en place en 2005, elle a été portée à deux euros à compter du 15 mai 2024. Cette augmentation a été décidée dans le cadre de mesures visant à renforcer le financement de l’Assurance maladie. Pour l’instant, aucune nouvelle augmentation de la participation forfaitaire n’a été annoncée.

Comment suivre le paiement de sa participation forfaitaire ?

Pour suivre le règlement de la participation forfaitaire de deux euros et éviter les mauvaises surprises, rendez-vous sur son compte personnel sur le site de l’Assurance maladie, ameli.fr, afin de vérifier ses relevés de remboursement via la rubrique « Mes paiements ». La section « Participations forfaitaires et franchises » permet d’accéder au détail des sommes prélevées.