Remède miracle ou fausse bonne idée ? Bien avant que le président de la République Emmanuel Macron ne lance, jeudi 8 septembre, le Conseil national de la refondation (CNR) - dont un volet est consacré à la santé - huit propositions de loi ont été déposées cet été, à l’Assemblée nationale et au Sénat. Toutes visent à lutter contre la désertification médicale. Pour ce faire, les parlementaires comptent réguler l’installation des futurs docteurs en misant sur un conventionnement sélectif des médecins par l’Assurance maladie.
La plupart de ces textes propose que si un jeune médecin généraliste compte s’installer dans une zone géographique considérée comme étant “sur-dotée”, ce dernier ne pourra être conventionné que si un confrère ou une consoeur, aussi conventionné par l’Assurance maladie, quitte le territoire ou prend sa retraite. “Ainsi, l’accroissement du nombre de médecins conventionnés ne pourrait se faire que dans les zones sous-dotées, en ne procédant qu’à un renouvellement du conventionnement de médecins dans les zones sur-dotées.”, est-il écrit dans un texte déposé par des députés de tous bords politiques, le 25 juillet 2022 à l’Assemblée nationale.
Pour rappel, le conventionnement d’un médecin a un impact direct sur le reste à charge pour le patient. Si le médecin généraliste est conventionné en secteur 1, le tarif de la consultation s’élève à 25 euros et le patient est remboursé par la Sécurité sociale à hauteur de 70 %, soit 16,50 euros en tenant compte de la participation forfaitaire de 1 euro. Les tarifs sont moins intéressants pour le patient, dès lors que le médecin est conventionné en secteur 2, car la consultation peut être facturée à un montant plus élevé. Par exemple, le médecin peut fixer le tarif à 30 euros, mais le patient ne sera remboursé que sur le tarif de base, soit 70% de 25 euros. Et si le médecin n’adhère pas à l’Option pratique tarifaire maîtrisée (Optam), le patient n’est remboursé que sur une base de 23 euros.
La stratégie du conventionnement sélectif doit alors inciter les futurs docteurs à pratiquer dans les zones sous-dotées. Car s’installer dans une zone bien dotée sans être conventionné par l’Assurance maladie est risqué pour un jeune médecin qui doit se constituer une patientèle. Sans conventionnement, le praticien est, certes, libre de fixer ses tarifs comme il l’entend… mais le patient n’est remboursé que sur la base d’un tarif “dit d’autorité” : 0,61 euro pour une consultation chez un généraliste, 1,22 euro chez un spécialiste.
“Fausse bonne solution”
Une autre proposition de loi va encore plus loin. Déposée par des élus socialistes, Horizons et Renaissance, au Palais Bourbon le 4 août, elle s’inspire du système existant pour les jeunes enseignants, souvent envoyés loin de chez eux pour leur début de carrière. Le texte prévoit en effet une obligation de première installation des jeunes médecins dans les zones sous-dotées, pendant deux ans.
“Fausse bonne solution”, balaye la présidente du syndicat MG France Agnès Giannotti, lors d’une conférence de presse tenue jeudi 8 septembre. “Quand les jeunes médecins finissent leurs études, ils n’ont pas 20 ans mais 30 ans. Et à 30 ans, on a un conjoint ou une conjointe, on a un ou plusieurs enfants, on a des projets de vie”. Autant d’éléments qui entrent, selon cette médecin généraliste exerçant dans le 18e arrondissement de Paris, dans les déterminants de l’installation.
Autre piste avancée par les parlementaires : conditionner l’installation des médecins dans une zone à l’obtention d’une “licence, accordée par le directeur de l’agence régionale de santé, en fonction de l’offre et de la demande sur le territoire concerné”, peut-on lire dans un autre texte déposé à l’Assemblée nationale le 25 juillet.
Un modèle qui serait calqué sur ce qui existe déjà pour les pharmaciens. Ainsi, pour installer leur officine dans un territoire donné, ils doivent obtenir une licence. Celle-ci est accordée par l’Agence régionale de santé (ARS) territorialement compétente, après avis du Conseil régional de l’Ordre des pharmaciens ainsi que des représentants des syndicats FSPF et UPSO. Outre les pharmaciens, un système similaire existe aussi pour les masseurs-kinésithérapeutes. Mais cette fois, c’est la caisse primaire d’assurance maladie qui valide ou pas le lieu d’installation, notamment lorsqu’un kinésithérapeute souhaite exercer en zone dite sur-dotée, tout en étant conventionné. Sa décision repose notamment sur le principe du “un pour un”, c’est-à-dire une arrivée pour un départ.
Libérer du temps médical aux médecins
Là encore, la stratégie ne trouve pas son public parmi les médecins. “Déshabiller Pierre pour habiller Paul n’a absolument aucun sens”, peste Agnès Giannotti pour qui la notion de désert médical est devenue obsolète. “On manque de médecins partout”, surenchérit le patron de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), Franck Devulder.
Plutôt que de contraindre l’installation des futurs médecins, les deux syndicats prônent le travail coordonné entre médecins et paramédicaux (infirmiers, pharmaciens, masseurs-kinésithérapeutes, etc). De même, les blouses blanches préféreraient s’appuyer sur des assistants médicaux pour augmenter le nombre de patients suivis. Le dispositif semble déjà avoir fait ses preuves. Selon les chiffres de la Caisse nationale de l’Assurance maladie (Cnam), plus de 3.000 contrats d’assistants médicaux ont été signés. Ce qui aurait permis à plus d’un demi-million de patients de retrouver un médecin traitant.
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