Salaires, déserts médicaux... comment les candidats à la présidentielle veulent réformer la santé

Les candidats ont bien pris cette donnée en compte. Mais la plupart n’avancent pas de montant pour les augmentations qu’ils promettent. Seule Marine Le Pen, qui a déroulé ce volet de son programme à Fréjus (Var) le 20 janvier dernier, table sur une hausse 10% supérieure à celle prévue au Ségur de la santé pour les infirmiers, soit environ 46 euros par mois. Ce petit bonus viendra s’ajouter aux 183 euros d’augmentation, et à la revalorisation de leur grille salariale (278 euros), alors accordés.

D’après la Mutualité française, qui a passé les programmes au crible, cette mesure entraînerait un surcoût de 422 millions d’euros sur le quinquennat pour les seuls infirmiers en soins généraux. Une enveloppe à mettre en regard des quelque 9 milliards du Ségur de la santé destinés à la hausse des salaires. «Cet accord a permis de débloquer une somme colossale, mais le malaise et l’épuisement des personnels sont toujours là, souligne Laure Millet, responsable du programme santé à l’Institut Montaigne. Le manque de motivation, l’absence de reconnaissance et le sentiment de faire une médecine peu qualitative entrent aussi en ligne de compte.»

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En finir avec toute politique de numerus clausus

Pour répondre aux pénuries de personnel, il ne suffit pas d’allonger les salaires. Il faut aussi former les nouvelles recrues, ce qui ne se fait pas en jour. Tous les principaux candidats prévoient d’accroître les capacités d’accueil des facultés et des centres de formation, ce qui suppose de mettre fin à un numerus clausus qui ne dit plus son nom. Anne Hidalgo rêve ainsi de voir débarquer 15000 nouveaux médecins par an – contre environ 10000 aujourd’hui –, tandis que Marine Le Pen veut créer 10000 places supplémentaires dans les Ifsi (Instituts de formation en soins infirmiers) et les centres de formation d’aides-soignants. «Le problème, c’est que 25% des formés ne font pas de soins! Ils préfèrent rejoindre une structure administrative», nuance Frédéric Bizard, économiste et président de l’Institut Santé, qui a publié en 2021 «L’Autonomie solidaire en santé: la seule réforme possible!».

Stopper la progression des déserts médicaux

Comment faire pour attirer les professionnels des soins dans les déserts médicaux? Cela fait des années que les gouvernements se cassent les dents sur cette question. Les candidats, eux, ont tous leur formule magique. Marine Le Pen souhaite par exemple supprimer les dispositifs existants pour les remplacer par une modulation de la rémunération selon le lieu d’inscription, sans démarche spécifique; Nicolas Dupont-Aignan propose une bourse pour les étudiants en médecine assortie d’une obligation d’exercer pendant cinq ans dans un territoire en tension.

Certaines mesures plus coercitives – comme la fin de la liberté d’installation des médecins – sont aussi prévues, par exemple dans le programme des écologistes. «Mais la contrainte, ça ne marche pas très bien, pointe du doigt Laure Millet. On le voit à l’étranger, où les restrictions ont plutôt pour effet de limiter l’entrée des jeunes dans les filières, par anticipation.»

A mi-chemin entre ces suggestions, Valérie Pécresse veut instaurer une dotation «lutte contre la désertification sanitaire» – sans en préciser le montant – qui pourrait abonder la rémunération des professionnels de santé et aider à leur installation. Elle entend aussi organiser le déploiement, lors de leur quatrième année d’études, de 4000 jeunes médecins dans des maisons médicales, avec l’appui d’un toubib référent.

De son côté, Eric Zemmour compte envoyer 1000 médecins, salariés par l’Etat, dans les déserts médicaux. Sa source d’inspiration? Le département de Saône-et-Loire, qui a lancé en 2017 cette initiative plutôt efficace pour disséminer des praticiens à quinze minutes de chaque habitant, selon le président de la collectivité. Coût de la mesure: 8 millions d’euros en 2020, pour 70 postes en cabinet. Le candidat polémiste est cependant un peu en retard, car la loi 3DS (relative à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et la simplification), promulguée fin février, prévoit déjà d’étendre le dispositif et de l’encadrer.

Mettre un terme à la suppression des lits

Des lits, en veux-tu en voilà… A l’image de Nathalie Arthaud, ils sont nombreux à vouloir mettre un terme aux fermetures de places en hôpital, qui avoisinent les 100000 en vingt ans. Si Nicolas Dupont-Aignan veut en installer 20000 de plus grâce à l’ouverture d’un nouvel établissement de santé par département, la plupart de ses concurrents espèrent surtout stopper l’hémorragie. Pour Marine Le Pen et Jean-Luc Mélenchon, cela passera par un moratoire. Bien sûr, ces sursis ne suffiront pas à eux seuls à redonner du souffle à l’hôpital, même si une partie au moins des libérations de lits s’explique par le développement de la médecine ambulatoire.

«L’innovation permet la prise en charge à domicile, cela a l’avantage de limiter les risques de maladies nosocomiales, explicite Carine Milcent, chercheuse au CNRS, spécialiste des systèmes de santé, et professeure associée à l’Ecole d’économie de Paris (PSE). Mais la pratique reste marginale, en dépit de la crise sanitaire, qui a vu ces hospitalisations à domicile exploser.» «Il faut plus de bras, plus de lits, nous sommes tous d’accord, s’impatiente Yann Le Baron, secrétaire national de l’Unsa Santé. La question, c’est comment, où, pourquoi? Je ne le retrouve nulle part. Les promesses n’engagent que ceux qui les écoutent.»

Lancer un «plan Marshall » pour l’hôpital

Pour moderniser et rénover les hôpitaux, qui en ont bien besoin, les candidats se livrent à une surenchère. «Plan d’urgence» (Roussel), «plan Marshall» (Hidalgo), «vrai Ségur» (Jadot)... Les formules sont ronflantes, le chiffrage un peu moins. Marine Le Pen avance bien une enveloppe de 20 milliards, qui englobe toutefois les revalorisations salariales, les sommes consacrées au maintien des lits et diverses mesures. Les autres candidats restent encore vagues sur les montants qu’ils envisagent de débloquer, et ne disent mot sur la façon dont ils comptent les financer.

Réformer l’approche comptable des dépenses à l’hôpital

La gauche n’a que ce mot à la bouche. «Je souhaite sortir de cette approche de l’hôpital entreprise qui dure depuis de très nombreuses années, avec un financement fondé sur des éléments comptables et non sur les besoins de santé», a résumé Anne Hidalgo à l’occasion d’une visite à l’hôpital Bichat. Aux oubliettes, donc, l’Ondam (objectif national de dépenses d’assurance-maladie), cette norme comptable votée chaque année par le Parlement afin de limiter les dérapages financiers incontrôlés et depuis toujours décriée par les soignants.

La maire de Paris veut la remplacer par des objectifs nationaux de santé publique (ONSP), qui ne seraient plus uniquement des indicateurs budgétaires. «En soi, se donner aussi des objectifs en matière de santé publique est une bonne idée… Mais il est indispensable d’imposer aussi une contrainte budgétaire, pour cadrer la demande de soins, car autrement celle-ci est illimitée», met en garde François Ecalle, ancien magistrat à la Cour des comptes et président de Fipeco.

Corollaire de cette chape budgétaire, la fameuse tarification à l’activité (T2A), qui conditionne le financement des établissements de santé au volume des prestations effectuées, est aussi dans le viseur de nombreux candidats. Yannick Jadot, Fabien Roussel, Marine Le Pen et Jean-Luc Mélenchon veulent la voir disparaître. Les deux derniers envisagent tout bonnement de revenir à l’ancienne école: celle d’une dotation globale de fonctionnement.

«La T2A, associée à l’Ondam, a en effet conduit à un rationnement des plus sévères depuis les années 2000, confirme Carine Milcent. Pour autant, il me semble difficile de revenir entièrement à un budget global à l’aveugle, sans prendre en compte l’activité hospitalière. Il faut plutôt ajouter à ces tarifs des enveloppes en fonction des populations prises en charge par chaque hôpital, et imaginer une tarification qui prendrait en compte le parcours de soins.» De quoi éviter la multiplication des actes inutiles, surtout pour les maladies chroniques, qui représentent plus de 60% des dépenses de santé. «Il faut faire preuve de souplesse, et non pas viser un système complètement homogène», appuie le docteur Olivier Milleron, membre du CIH (Collectif inter-hôpitaux).

Créer une «grande Sécu» qui enterre les mutuelles

C’est la dernière idée pour rétablir l’équilibre financier du système de soins, sortie du placard il y a quelques mois par Emmanuel Macron. Elle est d’ailleurs assez simple: plutôt que de payer pour un système de remboursement à deux étages – la Sécu et les complémentaires –, pourquoi ne pas confier la totalité de la couverture des dépenses de santé à la Sécurité sociale? «Cela permettrait d’économiser un tiers des coûts de gestion, calcule Frédéric Bizard. Les assureurs privés pourraient ne plus venir en complément que sur des paniers de soins limités et bien définis, comme pour les prothèses dentaires ou les lunettes.»

Même si les mutuelles ne veulent bien évidemment pas entendre parler d’une telle réforme, le rapport sur la question, commandé par Olivier Véran au Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance-maladie (HCAAM), nourrit certains des programmes présidentiels. Emmanuel Macron n’est en effet pas le seul à envisager cette grande refonte. L’Insoumis Mélenchon défend ainsi un système de couverture 100% Sécu, qui garantirait aux assurés le remboursement de l’intégralité des soins prescrits. La promesse coûterait au moins 26 milliards d’euros par an.

Pour la financer, il faudrait augmenter les prélèvements obligatoires de 2,1 points, selon les calculs de la Mutualité française, prête à sonner la charge à la moindre remise en cause de son fromage. Face à ces adversaires coriaces, on comprend mieux la pusillanimité des candidats à droite, Marine Le Pen et Eric Zemmour en tête. Les pourfendeurs de l’immigration préfèrent exiger la suppression de l’AME (aide médicale de l’Etat) dédiée aux étrangers, pour un gain espéré de 1 milliard d'euros.

En France, des dépenses de santé qui culminent…

Alors que les déserts médicaux s’étendent