Des incitations financières qui se limitent souvent à des “effets d’annonce”. Voilà le diagnostic posé par la Cour des comptes sur le système de santé en France. Dans un rapport sur l’application des lois de financement de la Sécurité sociale (Ralfss), dévoilé ce mardi 4 octobre, les Sages de la rue Cambon considèrent que l’investissement financier engagé dans l’accès aux soins et la coordination des soins a produit des “résultats limités”. En cause, une répartition des tâches peu optimale et un modèle de rémunération des professionnels inadapté.
Pourtant, les métiers du soin ont déjà évolué de façon à garantir un meilleur accès aux soins. La Cour des comptes salue notamment la possibilité pour les pharmaciens, entre autres, de vacciner contre la grippe depuis 2019. “Un double gain de productivité découle de ces partages d’actes ou de compétences car, d’une part, ils accroissent l’accessibilité aux soins et, d’autre part, ils diminuent le coût de ces soins dans l’intérêt tant des patients que des finances publiques”, notent les Sages de la rue Cambon.
Davantage déléguer les tâches des médecins aux paramédicaux
Ces derniers appellent ainsi à amplifier le partage des tâches entre les soignants, afin que “le revenu des médecins [soit] moins sensible à la réalisation d’actes à faible valeur ajoutée médicale”. Chose déjà prévue par le gouvernement qui, dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2023, veut permettre aux pharmaciens, infirmiers et sage-femmes de prescrire les vaccins - et non pas seulement les administrer.
Ainsi, les patients n’auraient plus nécessairement besoin de payer 25 euros une consultation pour se faire prescrire un vaccin contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite par exemple. De quoi faire réaliser des économies substantielles à l’Assurance maladie, les tarifs des pharmaciens étant nettement moins élevés que ceux des médecins généralistes pour pratiquer une vaccination.
Qui plus est, ce partage des tâches libérerait aussi du temps médical aux blouses blanches. Les médecins pourraient, ainsi, suivre davantage de patients au long cours. Selon les données de la Caisse nationale de l’Assurance maladie (Cnam), 6,3 millions de Français sont dépourvus de médecin traitant. Et parmi eux, plus de 600.000 souffrent d’une affection longue durée (ALD).
Le poids lourd du paiement à l’acte
Une meilleure répartition des missions ne suffira cependant pas à satisfaire les besoins de ces patients. Car le système de santé français a cette particularité de rémunérer les médecins essentiellement à l’acte. “La rémunération à l’acte a représenté de 69% à 98% des rémunérations en 2020, selon les professions ; elle a augmenté pour toutes les professions, à l’exception des médecins”, relève la Cour des comptes.
Et la France fait presque figure d’exception en la matière. À titre de comparaison, le Royaume-Uni et les États-Unis ont opté pour un modèle salarié. En Autriche et en Belgique, c’est le paiement à la capitation qui est privilégié : cela consiste à allouer une somme au médecin qui, en contrepartie, s’engage à prendre en charge un patient pendant une période définie, une année le plus souvent.
Mais le paiement à l’acte implique une stratégie de volume qui s’applique, parfois, au détriment de la qualité des soins. En effet, “les professionnels peuvent piloter leurs revenus en définissant le contenu de leurs prestations, la durée de leurs consultations, leurs horaires ou le nombre d’actes réalisés, ce qui peut entraîner une dérive inflationniste des dépenses. Par ailleurs, ce mode de rétribution n’est pas propice au déploiement de la prévention”, pointent les Sages de la rue Cambon.
Rémunérer les soignants au forfait… avec des contreparties
En février 2022, dans un document formulant des propositions pour améliorer le système de santé, l’Ordre des médecins plaidait ainsi pour une forfaitisation de la rémunération des blouses blanches. Et ce, pour tous les praticiens, quel que soit leur mode d’exercice (public, libéral ou salarié), du moment qu’ils garantissent “une prise en charge coordonnée pour tous les patients en situation d’inégalités sociales ou de précarité”.
La Cour des comptes penche elle aussi en faveur d’une rémunération au forfait pour les professionnels de santé. Ce type de modèle est d’ailleurs apparu dans les textes conventionnels signés depuis 2015. Comme le forfait structure, destiné à aider la gestion du cabinet du médecin, dont la rémunération repose sur un système de points. Plus le médecin coche des objectifs, plus il acquiert des points, rémunérés chacun 7 euros. Par exemple, si 20% des consultations des médecins donnent lieu à l’ajout d’un document dans le dossier médical partagé du patient (DMP), alors le médecin obtient 40 points, soit 280 euros.
En tout, une quinzaine d’indicateurs sont prédéfinis par l’Assurance maladie. S’ils sont respectés par les médecins, le montant de leur forfait structure peut monter jusqu’à 9.695 euros au maximum en 2022. Cependant, les données de la Cnam citées dans le rapport de la Cour des comptes suggèrent que le forfait structure n’est pas aussi efficace qu’il pourrait l’être. “La rémunération moyenne versée à ces titres aux médecins généralistes a été de 2.942 euros en 2020 pour une rémunération maximale possible de 6.195 euros”, peut-on lire dans le document. Un montant si bas laisse supposer que les blouses blanches s’engagent peu, par exemple, dans l’exercice coordonné ou dans l’usage des téléservices, qui figurent parmi les indicateurs valorisés dans le forfait structure.
Les médecins peuvent aussi prétendre au forfait patientèle médecin traitant (FPMT) : il bénéficie à l’ensemble des médecins libéraux conventionnés et déclarés comme médecins traitants, quelle que soit leur spécialité médicale. Il est réservé aux médecins exerçant dans le secteur 1 et à ceux ayant adhéré aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée (Optam et Optam-CO). Le montant du forfait est calculé annuellement sur la base de la patientèle dite “médecin traitant” observée au 31 décembre de l’année précédente. Plus précisément, la rémunération varie non seulement selon le nombre de patients ayant déclaré un praticien comme leur médecin traitant mais aussi selon des caractéristiques telles que l’âge ou la pathologie (maladies chroniques par exemple). Une majoration est d’ailleurs appliquée selon la part de la patientèle bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire.
Par exemple, un médecin est valorisé à hauteur de 6 euros s’il suit un enfant de moins de 6 ans sans ALD. La somme grimpe à 42 euros s’il est médecin traitant d’une personne âgée de plus de 80 ans, voire à 70 euros si cette dernière souffre d’une ALD comme l’asthme ou le diabète. En 2020, selon la Cour des comptes, le FPMT a été versé “dans 97% des cas à des médecins généralistes, pour une rémunération annuelle moyenne de l’ordre de 15.000 euros, représentant environ 10,6% de leur rémunération annuelle”.
Autre mécanisme de rémunération forfaitaire qu’il conviendrait de renforcer selon la Cour des comptes, la Rémunération sur objectifs de santé publique (Rosp) qui bénéficie aux médecins et pharmaciens. Les objectifs sont devenus moins ambitieux, notent les Sages de la rue Cambon. En 2016, la convention médicale avait prévu une clause de sauvegarde qui garantissait aux médecins le même niveau de Rosp pour les deux premières années d’application (2017 et 2018), quels que soient les résultats obtenus. Mais au-delà des deux premières années, l’avenant n°6 de la convention médicale a prévu des dispositifs au bénéfice des praticiens qui présentent les mêmes effets que la clause de sauvegarde, en abaissant les seuils d’éligibilité et des résultats attendus en termes de santé publique, afin de garantir la rémunération des professionnels.
Par exemple, “l’objectif de part de la population concernée par un dépistage du cancer colorectal, initialement fixé en 2016 entre 40 et 70%, a été ramené à une fourchette comprise entre 24% et 55%, soit à une valeur inférieure à celles recommandées par l’Union européenne pour espérer faire baisser la mortalité de 10%”, souligne la Cour des comptes dans son rapport. Or, la France enregistrait déjà des “résultats très inférieurs à ses voisins européens”. Et elle a, malgré tout, vu son taux de participation à ce dépistage baisser, sans que la rémunération des blouses blanches en soit affectée.
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