MSP, CDS, CPTS, ZIP ou ZAC… Derrière ces sigles divers se cachent des maisons de santé pluriprofessionnelles, des communautés professionnelles territoriales de santé, des centres de santé, des zones d’intervention prioritaire ou d’action complémentaire. Autant de structures et de dispositifs visant, chacun à leur échelle, à lutter contre la désertification médicale. Mais pour quels résultats sur le terrain ? Dans son rapport public annuel qui sera présenté ce vendredi 10 mars, la Cour des comptes dresse une évaluation plus que mitigée. En cause, une organisation des soins confuse entre l’État et les collectivités territoriales.
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D’un côté, une politique nationale décidée par le Parlement, notamment avec l’adoption des lois de financement de la Sécurité sociale chaque année. Les mesures votées dans ces textes sont ensuite appliquées par le gouvernement qui s’appuie sur deux principaux acteurs : la direction générale de l’offre de soins (DGOS) au sein du ministère de la Santé, puis la caisse nationale de l’Assurance maladie (Cnam). Leurs actions sont déclinées localement par les agences régionales de santé et les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM).
De l’autre côté, une politique décidée à l’échelle locale, soutenue, sur la base du volontariat, par les régions, départements, établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) ou communes. Cette superposition des politiques nationales et locales complexifie leur mise en œuvre.
Les succès et les flops des maisons de santé
À l’échelle locale, les sages de la rue Cambon reconnaissent néanmoins quelques succès ici et là. Comme dans l’Aubrac (Aveyron), où des maisons de santé (MSP) ont été construites à la suite d’un diagnostic réalisé à la fin des années 2000 par les professionnels de santé du territoire. Ces structures “ont permis d’enrayer le mouvement de désertification médicale parce qu’elles étaient soutenues par le dynamisme des professionnels les occupant”, observe la Cour des comptes. À Casteljaloux (Lot-et-Garonne), “l’installation d’une MSP a permis de limiter la baisse rapide de l’effectif de médecins généralistes que connaissait le territoire”, complète la Cour. L’établissement est né de l’initiative conjointe de la communauté de communes des Côteaux et Landes de Gascogne et d’une association de professionnels de santé.
A l’inverse, le compte n’y est pas à Mayenne : cette commune (située dans le département du même nom, La Mayenne) a seulement joué le rôle d’intermédiaire immobilier “sans disposer d’aucun indicateur de suivi”, relèvent les auteurs du rapport. Des médecins déjà présents sur ce territoire ont alors “profité d’un effet d’aubaine [puisqu’ils] n’ont pas eu à procéder aux investissements qu’ils auraient dû réaliser dans leurs précédents cabinets et sont parvenus à négocier à la baisse les charges qui leur sont facturées”. Problème, l’objectif initialement affiché par la maison de santé, à savoir accroître l’installation de nouveaux médecins traitants, n’a pas été atteint. “La MSP comptait encore trois cabinets médicaux libres en 2021”, souligne la Cour des comptes.
Cafouillage des stratégies territoriales
Le principal problème soulevé par les Sages, est la coexistence de plusieurs stratégies territoriales en matière d’accès aux soins. La première est “une sélectivité géographique assumée”, peut-on lire dans le rapport. Celle-ci prend forme avec les zones d’intervention prioritaires, les fameuses ZIP dans lesquelles les médecins libéraux sont incités à intervenir ponctuellement dans la convention médicale imaginée par l’Assurance maladie (mais rejetée par les syndicats). Aujourd’hui, ce sont aux directeurs des agences régionales de santé (ARS) de désigner ces territoires où l’offre de soins est insuffisante pour répondre aux besoins des patients.
La deuxième stratégie “consiste à considérer que l’ensemble du territoire doit relever d’actions visant tel ou tel aspect de l’accès aux soins et que les mesures les plus efficaces dépendent d’évolutions dans les pratiques professionnelles”, expose la Cour des comptes. Les aides financières ne sont donc plus restreintes aux zones les plus carencées en offre de soins. Par exemple, il existe les zones d’action complémentaire (ZAC) qui touchent 40% de la population : moins sujets à la désertification médicale que les ZIP, ces territoires nécessitent malgré tout des moyens pour éviter que la situation se détériore.
Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) interrogent aussi les Sages de la rue Cambon quant à leur périmètre géographique. Et pour cause, ces structures visent à mieux coordonner les soins entre les professionnels de santé d’un territoire donné, sans pour autant les regrouper physiquement dans un même établissement. Problème, certaines CPTS rassemblent des soignants dans une zone jugée trop large par certains médecins qui rechignent à déléguer certaines tâches médicales à des infirmiers en pratique avancée dans le cadre de ces structures.
Repenser le rôle des collectivités territoriales
Comment faire pour que chacun de ces dispositifs trouve sa place dans le système de santé ? La Cour des comptes recommande d’abord “une structuration plus forte au niveau national”, considérant que “les interventions [sont] aujourd’hui trop dispersées, éloignées des difficultés concrètes des patients et trop peu articulées avec les logiques de projets établis par les professionnels de santé”. S’agissant des collectivités territoriales, les Sages de la rue Cambon suggèrent de recentrer leur action de soutien à l’installation et au maintien des soignants “sur les seuls investissements mobiliers et immobiliers”. Ainsi, l’atteinte des objectifs propres aux maisons et centres de santé resterait suivie par le ministère de la Santé.
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