Infirmiers en pratique avancée : un remède aux déserts médicaux qui peine à faire ses preuves

Un rapport de la Cour des comptes, publié ce mercredi 5 juillet, analyse l'échec du gouvernement à déployer les IPA au chevet des patients. Car les objectifs du ministère de la Santé sont loin d’être atteints : il visait 3.000 IPA formés ou en formation à la fin de l’année 2022 puis, à terme, 6.000 à 18.000 IPA en exercice. Mais en 2021, seulement 581 infirmiers en pratique avancée étaient diplômés, 1.366 étaient en formation et 131 exerçaient en ville. Pour redonner de l’élan à cette nouvelle profession, les Sages de la rue Cambon ont identifié des freins qu’ils convient de lever.

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Face aux réticences des médecins, les IPA ne trouvent pas leur place

D’abord, les médecins manifestent une trop forte réticence à l’égard des infirmiers en pratique avancée. “Le parcours de soins de référence demeure celui de la relation première entre le patient et un médecin généraliste, garant de sa bonne orientation dans le système de santé et rémunéré à l’acte. Or lorsque des IPA sont installés en ville, les médecins refusent trop souvent d’orienter vers eux des patients dont la situation relève des compétences de ces professionnels paramédicaux, par méconnaissance ou par crainte de concurrence”, expose la Cour des comptes dans son rapport.

À la décharge des médecins, il est difficile de s’y retrouver entre les différentes catégories d’infirmiers. Car il n’y a pas que les IPA au-dessus du métier “socle”. Il existe aussi des infirmiers spécialisés, soit en puériculture, soit en bloc opératoire, voire en anesthésie. Celui qui devient IPA est, quant à lui, surtout doté de “compétences élargies”. Par exemple, il est autorisé à réaliser des sutures (sauf visage et mains), poser des sondes rectales ou encore procéder à des lavements. Il peut également demander un examen de vision et prescrire des prothèses capillaires.

Ce qui brouille la lecture, c’est que le diplôme d’IPA est assorti d’une mention au choix parmi cinq : pathologies chroniques stabilisées ; oncologie et hématologie ; maladie rénale chronique, dialyse, transplantation rénale ; psychiatrie et santé mentale ; urgences. “Il ne s’agit donc pas de spécialisation, entendue comme l’acquisition d’un savoir-faire spécifique dans un champ disciplinaire particulier, mais bien de compétences transversales, soulignent les Sages de la rue Cambon. L’enjeu pour les infirmiers est de s’appuyer sur leur pratique avancée pour jouer un rôle pivot dans la prise en charge du patient.” Et c’est là que les médecins grognent. Car le rôle attribué aux IPA les amène à empiéter sur leurs plates-bandes, en particulier sur les fonctions de médecins traitants.

Une formation onéreuse et des conditions d’exercice précaires

D’autant plus que les docteurs collaborent déjà, de manière plus naturelle, avec d’autres professionnels. Comme les assistants médicaux, pour s’alléger de la paperasse administrative, et les infirmiers Asalée, qui sont formés à l’éducation thérapeutique et interviennent, en appui des médecins généralistes, sur des sujets de prévention, de dépistage et de conseils aux patients atteints de maladie chroniques. Encore plus difficile, donc, pour les IPA de trouver leur place… et de gagner leur vie.

Outre la formation onéreuse - 48.000 euros selon une évaluation de la Fédération hospitalière de France (FHF) incluant hébergement et restauration , le rejet des IPA par de nombreux médecins dans les cabinets de ville rend quasiment impossible, financièrement parlant, l’exercice en mode libéral pour les infirmiers en pratique avancée. Face à ces obstacles, le ministère s’est résolu, via les lois de financement de la sécurité sociale (LFSS), à financer des expérimentations de l’accès direct aux IPA. Des mesures qui n’ont jamais été appliquées. Alors la loi Rist 2, portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé, votée en mai, généralise l’accès direct et octroie aux IPA le pouvoir de primo-prescription.

Rien de tout cela ne rassure pour autant les médecins. “La loi ayant été adoptée, il convient de faire pleinement vivre le métier d’IPA malgré l’opposition persistante d’une partie des médecins, affirme cependant la Cour des comptes. Pour y parvenir, le ministère se doit de répondre aux craintes exprimées, par exemple en définissant des guides ou des référentiels précisant les missions des IPA, ou bien, sur le modèle de certains pays étrangers, en prévoyant des formations complémentaires les préparant au droit de prescrire en première intention.” Autant d’éléments qui ne seront pas clarifiés dans l’immédiat. Pour remédier à la désertification médicale, les IPA devront encore attendre.