Partout, la révolte des familles gronde. "A l’Ehpad Pimpeneau Oasis, près de Blois, c’était la catastrophe", assène ainsi Véronique Parreira, une habitante de Tours qui se démène depuis des années pour la prise en charge de sa mère. Pour un peu plus de 2.000 euros par mois, cette désormais centenaire y a presque tout subi : les locaux exigus, le turnover dans le service, les couches souillées pas assez vite changées, les douches toutes les deux, voire trois semaines. Jusqu’au jour où sa fille a dit stop, et retiré définitivement sa mère de l’établissement.
Son cas est loin d’être isolé : depuis le courant de l’année 2020, les proches des locataires de cet Ehpad rattaché au centre hospitalier de Blois (Loir-et-Cher) n’ont cessé de dénoncer, par plusieurs courriers envoyés aux autorités, "la situation particulièrement dégradée de la prise en charge des résidents, du fait du manque de personnel".
A la différence des Orpea, Korian et autres sous le feu des projecteurs, cet établissement, dont les tutelles n’ont pas répondu à nos sollicitations, relève du public. "On met tout sur le privé, alors que ce secteur n’est pas mieux loti, on le sait depuis longtemps", soupire Véronique Parreira. Le manque de moyens y est tout aussi criant. "Il entraîne une maltraitance institutionnelle", résume Dominique Bourgoin, l’un des porte-parole du collectif Familles Blois Ehpad, qui a lui-même récupéré sa mère, "8 kilos en moins", à l’issue du premier confinement.
>> Au sommaire de notre dossier :
7 conseils pour organiser le maintien à domicile d'un proche dépendant
Choisir un Ehpad : voici les critères à surveiller en priorité
Ehpad : miser sur les placements "senior" est de plus en plus risqué
Force est de reconnaître que les acteurs du grand âge – qu’ils viennent du privé, du public ou de l’associatif – n’ont pas attendu Les Fossoyeurs, le livre de Victor Castanet, pour dénoncer ce mal-être de nos aînés. Déjà, en 2017, les personnels des Ehpad lançaient une première grève contre leurs conditions de travail, et un rapport des députées Monique Iborra et Caroline Fiat pointait du doigt "la profonde crise" du modèle.
Depuis, le Covid-19 n’a pas épargné des soignants déjà à bout. "Cela fait longtemps que l’on parle d’atteindre le ratio 1/1, un personnel pour un résident, mais on en est encore loin", rappelle Laurent Garcia, cadre infirmier et lanceur d’alerte à l’origine du livre-enquête sur Orpea. De fait, si ce fameux taux d’encadrement a crû de 59 à 63 équivalents temps plein pour 100 personnes entre 2011 et 2015, cela reste nettement inférieur aux besoins "d’une population de plus en plus fragile". Et c’est la Cour des comptes, pourtant pas portée sur la dépense, qui le signale…
Il faut dire que ce risque "dépendance" souffre d’un déficit de ressources chronique, et ce depuis la création de la CNSA (Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie), en 2004. "Au lendemain de la canicule, il fallait réagir. Mais le gouvernement Raffarin n’a pas prévu de financement propre, du moins pas à la hauteur de l’enjeu", retrace Ilona Delouette, chercheuse en économie de la santé à l’IMT Nord Europe.
Les principales recettes de la caisse ne proviennent alors que d’un petit pécule de 0,1 point de CSG, de la CSA (contribution de solidarité pour l’autonomie, plus connue comme la journée de solidarité), mais surtout d’un transfert depuis les caisses de l’assurance-maladie (celui de l’Ondam médico-social, 80% du budget).
Les gouvernements qui se sont succédé n’ont pas fait mieux, malgré la promesse d’une grande loi sur la perte d’autonomie. Nicolas Sarkozy en avait parlé, François Hollande a débloqué quelques millions de plus avec la Casa – la contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie, payée par les retraités –, et Emmanuel Macron en a fait un argument de sa récente campagne…
Bien sûr, il y a eu le Ségur de la santé, qui a permis de revaloriser les personnels du grand âge et de mobiliser 2,1 milliards d’euros pour transformer les Ehpad. Puis la création, en janvier 2021, de la cinquième branche de la Sécurité sociale, officiellement dédiée à ce risque. Mais, là encore, sans réel financement, à part une petite fraction de 0,15 point de CSG prévue en 2024, et en réalité désaffectée de la Cades (Caisse d’amortissement de la dette sociale).
Tout cumulé, la branche perçoit aujourd’hui 32 milliards d’euros. Une bagatelle, là où nos voisins dépensent jusqu’à deux fois plus, comme la Suède (3,2% de son PIB) et les Pays-Bas (3,7%). Surtout, d’ici à 2040-2050, la génération du baby-boom soufflera ses 85 bougies : au total, ce sont plus de 2 millions de personnes âgées en perte d’autonomie qui auront alors besoin d’une assistance, qu’elles soient en établissement ou restées à leur domicile.
Selon ce scénario intermédiaire, calculé dans le rapport Libault en 2019, il faudrait 1 milliard d’euros supplémentaires par an, puis 10 milliards d’euros par an à partir de 2030, pour tenir compte de cette nouvelle donne démographique, et surtout améliorer le service rendu, en augmentant les effectifs de 30%, en rénovant les établissements ou en abaissant le reste à charge. "Au regard des masses consacrées au risque santé, soit 230 milliards, ou vieillesse, 350 milliards, ce n’est pas une somme si considérable que cela", note toutefois Dominique Libault, président du Haut Conseil du financement de la protection sociale, qui a mené la concertation à l’origine de ce rapport.
Mais, plutôt que de sortir le carnet de chèques, certains préconisent en priorité une mise à plat complète du secteur. "Il y a plusieurs sources de financement public, qui plus est différentes si la prise en charge se passe à domicile ou en Ehpad, qui rendent le système compliqué", indique Roméo Fontaine, chercheur à l’Ined (Institut national d’études démographiques). Outre l’assurance-maladie pour les remboursements de la médecine de ville et d’éventuelles hospitalisations, l’Etat, la CNSA et les départements interviennent chacun à leur échelle.
Les Ehpad, par exemple, disposent de trois enveloppes distinctes. Celle du soin, c’est-à-dire les rémunérations des professionnels soignants et les dépenses médicales, financées par la CNSA via les agences régionales de santé. Celle de la dépendance, payée en partie par les départements via l’allocation personnalisée d’autonomie (APA). Et celle de l’hébergement, enfin, à la charge des particuliers, mais avec la possibilité d’obtenir une aide supplémentaire (l’ASH, l’aide sociale à l’hébergement) pour les plus modestes. A domicile, outre l’APA, l’Etat intervient via les crédits d’impôts, tandis que la CNSA subventionne les SSIAD, les services de soins infirmiers à domicile.
N’en jetez plus ! "Il faudrait fusionner les forfaits soin et dépendance, avec un pilote unique, comme le préconise aussi la Cour des comptes", défend Annabelle Vêques, directrice de la Fnadepa, une fédération de directeurs d’Ehpad. La solution aurait au moins le mérite de simplifier les contrôles. "J’ai pu constater que le responsable du département et celui de l’ARS (agence régionale de santé), garants d’un même service public, ne travaillaient pas ensemble", tombe des nues Véronique Hammerer, députée (LREM) qui a participé à l’une des missions flash de l’Assemblée nationale à la suite du scandale Orpea.
Pour ne rien arranger, une telle jungle administrative ouvre la porte aux détournements dénoncés dans le livre de Victor Castanet. Selon les rapports de l’IGAS (Inspection générale des affaires sociales) et de l’IGF (Inspection générale des finances), finalement dévoilés début avril, le groupe privé aurait indûment puisé, à hauteur de 50,6 millions d’euros entre 2017 et 2020, dans des enveloppes subventionnées, pour des dépenses de personnel ne relevant pas du soin.
Quelques économies seraient aussi possibles en développant, comme le souhaite le gouvernement, le "virage domiciliaire", qui vise à privilégier la solution du maintien des seniors chez eux. Pour les niveaux de dépendance les moins élevés, le soin à domicile est en effet moins coûteux que le choix de l’Ehpad. "Et ces dépenses sont elles aussi très dispersées", souligne Alain Villemeur, directeur scientifique de la chaire Transitions démographiques et transitions économiques (TDTE) de l’université Paris Dauphine.
Les prises en charge des auxiliaires de vie, accessibles aux ménages, sont aussi très inégalitaires suivant le département, même si un tarif plancher, de 22 euros l’heure, a été fixé dans la dernière loi de financement de la sécurité sociale. "L’évolution consisterait à réunir toute la palette de services nécessaires avec un interlocuteur, placé sous l’égide du département, afin de simplifier les démarches", décrit Jean-François Vitoux, ex-P-DG du privé DomusVi et actuel directeur général d’Arpavie, un groupe associatif.
Mais, il faut bien le reconnaître, réduire le millefeuille administratif ou laisser nos papy-boomers à la maison ne suffira pas à financer la totalité des besoins. "Nous sommes condamnés à recruter 300.000 personnels soignants : qu’ils travaillent en Ehpad ou se rendent à domicile ne changera pas fondamentalement le problème du financement", avertit Alain Villemeur. Il faudra donc bien passer à la caisse… "Si une grande réforme tarde à venir, c’est bien parce que cela nécessite un investissement public significatif : d’une manière ou d’une autre, il faudra augmenter les prélèvements sociaux ou réallouer des budgets", confirme Roméo Fontaine.
L’équation a cependant tout du casse-tête, alors que notre pays est champion des prélèvements obligatoires (43,5% de son PIB), et que l’inflation menace déjà le pouvoir d’achat des ménages. Certes, les économies réalisées à l’occasion d’une prochaine réforme des retraites pourraient, en partie, être réaffectées à la dépendance. Mais certains plaident plutôt pour une deuxième journée de solidarité, copiée sur le lundi de la Pentecôte, d’autant plus pratique que ce sont surtout les employeurs qui l’acquittent, via la CSA dont ils sont redevables, à 0,3% de la masse salariale. Ce serait déjà 2 milliards d’euros de trouvés.
Une autre idée, déjà partiellement employée, serait de réaffecter les financements dédiés à la Cades, qui devait initialement finir d’éponger la dette de la Sécu en 2024. Mais le Covid-19 a chamboulé ce calendrier, jusqu’à 2033 au moins. Et cela reviendrait à pérenniser la CRDS (contribution pour le remboursement de la dette sociale), qui est une cotisation… "Demander aujourd’hui à des jeunes de 22 ans de financer la dépendance, un risque qui se manifeste soixante-trois ans après, ce n’est pas sérieux. D’autant plus que la jeune génération a un taux de pauvreté plus grand que les retraités", réfute Alain Villemeur.
En suivant cette logique, ce serait, dès lors, à nos tempes grises de supporter l’essentiel de la facture. Une des propositions citées en 2020 par le rapport Vachey, qui a passé au crible les possibilités de financement, suggère ainsi d’aligner la CSG des plus riches d’entre eux sur celle des actifs, en la faisant passer de 8,3 à 9,2%. La CFDT, qui a aussi fait ses calculs, suggère, elle, de taxer les transmissions dès le premier euro. De quoi gagner entre 2,5 et 3 milliards d’euros par an, selon le syndicat. La cagnotte des seniors pourrait aussi être mise à contribution, via une cotisation assise sur leurs placements. "Les plus de 60 ans possèdent 60% du patrimoine financier. Cette épargne, assez liquide, ne sert de toute façon ni au financement de l’économie ni à celui des grands chantiers d’avenir", justifie André Masson, économiste et professeur émérite de la Paris School of Economics (PSE). Une façon de mutualiser le risque, sans pour autant peser sur le coût du travail. Et un juste renvoi d’ascenseur ?
- Accès à tous les articles réservés aux abonnés
- Le magazine en version numérique
- Sans engagement
