Quand les assureurs jouent sur les mots pour éviter de rembourser leurs clients

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Bien que longue, la démarche n’est pas vaine pour les ménages faisant appel au Médiateur car l’association donne raison à l’assuré dans près d’un cas sur deux (46%) et même pour 53% des saisines au premier semestre 2023. “Nos décisions sont suivies par les assureurs et les courtiers à plus de 99%”, se félicite Arnaud Chneiweiss.

Des clauses d’exclusions floues et illégales…

Et c’est peu dire que les clients ont de quoi se plaindre. Le rapport pointe, comme en 2022, la persistance de pratiques illégales pourtant proscrites par la plus haute juridiction du pays, la Cour de cassation. Le Médiateur les qualifie de “clauses d’exclusion floues”. On les retrouve dans les contrats sous des dénominations telles que le “défaut d’entretien” pour une habitation, la “négligence” qui aurait conduit à un sinistre, le “mal de dos” ou le “trouble psychique” dans le cas d’un contrat santé, ou encore la “règle de l’art” pour qualifier la construction d’une maison. Ces qualificatifs ne répondent pas à la définition d’une clause “formelle et limitée”, telle qu’exigée par le code des assurances. Il est par exemple impossible de définir ce qu’est une “négligence” ou un “mal de dos”. Au contraire, il est beaucoup plus concret de parler du défaut d’entretien annuel d’une chaudière, ou d’une sciatique.

“Je suis heureux de voir que de très grands acteurs ont décidé en 2022 de modifier leurs pratiques”, se réjouit Arnaud Chneiweiss, même si de nombreux grands assureurs ont maintenu ces locutions illégales… à leurs risques et périls. Car rappelons que la Cour de cassation ne prend plus des pincettes pour mettre fin à cette pratique proscrite depuis des années. Car ce ne sont plus les quelques mots vagues en question qui sont désormais inapplicables dans le contrat signé par l’assuré, mais bien toute la clause. Reprenons l’exemple vague du “mal de dos”. Si cette clause d’exclusion illégale est précédée de termes plus précis comme “scoliose” ou “lombalgie”, l’ensemble des termes “tombent” pour permettre ainsi à l’assuré d’être couvert par son contrat, quel que soit son mal de dos.

.. et des ambiguïtés trompeuses

Mais c’est une autre forme d’habileté linguistique que le rapport épingle. “Un important travail sur la clarté des contrats reste à mener (...). Cela conduit à des situations incompréhensibles pour l’assuré, qui a le sentiment d’avoir été trompé”, estime le Médiateur. Et ce dernier de prendre l’exemple d’un quiproquo pour le moins cocasse sur le terme “accident”. Le dictionnaire Larousse le définit comme ce “qui est l’effet du hasard ; ce qui n’est pas prévu ; fortuit”. À la sauce assureur, le terme est pour le moins dénaturé. Est considéré comme accident “toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l'assuré provenant exclusivement et directement de l’action soudaine et imprévisible d’une cause extérieure”. Un écart pour le moins surprenant.

La même (absence de) logique s’applique au terme “blessure”, qui est restreint par l’assureur à des fractures ou des brûlures dans le cadre d’un contrat de prévoyance. Ou encore, la notion “d’effraction” pour d’une assurance auto, qui est circonscrite à des techniques de vol ayant disparu avec la modernisation des véhicules. “J’appelle assureurs et courtiers à prendre le temps, au moment de la souscription, d'expliciter ces options aux prospects et assurés, insiste ainsi le Médiateur. Il est de l'intérêt de tous que l’échange dure un certain temps que pour que le devoir de conseil puisse s’exercer.”