L’ultime tour des négociations pourrait bien se solder par un échec. À la veille des deux dernières réunions programmées par l’Assurance maladie avec les syndicats représentatifs des médecins libéraux, Capital s’est procuré la première ébauche rédactionnelle de la convention médicale. Ce texte doit encadrer l’exercice des blouses blanches et notamment fixer les tarifs des consultations pour les cinq prochaines années. Malgré les plaintes des docteurs concernant la dernière proposition tarifaire de la Sécu, le compte n’y est toujours pas.
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D’abord, à moins d’une semaine de la date butoir, le document reste très parcellaire alors que les syndicats signeront - ou pas - la convention le 28 février. “En 2016, les premières ébauches de tout ou partie du texte étaient transmises aux syndicats six semaines avant la fin des négociations”, soupire le Dr Franck Devulder, président de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF). En l’état actuel, le document attise les tensions. “Il suffit de voir le nombre de pages consacrées aux sanctions et celles aux petites valorisations… Ou comment faire capoter une négo !”, s’emporte le Dr Sophie Bauer, présidente du syndicat des médecins libéraux (SML).
Vers un durcissement des sanctions
Effectivement, une dizaine de pages détaille les sanctions encourues par les médecins qui dérogent à leurs engagements. Il est question de suspension des droits à pratiquer des dépassements d’honoraires, mais aussi de la participation des caisses d’assurance maladie à la prise en charge de certains avantages sociaux, voire de déconventionnement ferme ou avec sursis.
Si jusqu’ici rien ne change avec la convention actuellement en vigueur, une nouvelle sanction s’ajoute à la liste. Celle-ci consisterait en l’arrêt du versement d’une ou plusieurs rémunérations prévues par la convention. Comme le forfait patientèle médecin traitant, un dispositif visant à inciter financièrement les médecins à suivre davantage de patients dans la durée. “On est clairement dans l’abus de pouvoir !, s’émeut le Dr Sophie Bauer. Aujourd’hui, la Sécu peut nous récupérer certains indus. Là, elle pourrait nous stopper un certain nombre de forfaits.”
Hausse des tarifs des consultations si…
Mais le document rédigé par l’Assurance maladie et adressé moins de 48 heures avant la prochaine réunion avec les syndicats n’aborde pas le fameux contrat d’engagement territorial (CET) qui attise la colère de tous les syndicats. Or, c’est principalement ce dispositif qui crispe le plus les docteurs.
Car les revalorisations tarifaires, hiérarchisées en trois niveaux selon la complexité des cas des patients, sont soumises à l’atteinte d’objectifs nationaux et territoriaux de santé publique. Ceux-ci sont répartis en trois blocs distincts, intitulés “augmentation de l’offre médicale”, “accès financier aux soins” et “participation aux besoins de soins du territoire”. Pour que les médecins, généralistes ou spécialistes, puissent facturer 40 euros, voire 60 euros certaines consultations, ils doivent cocher une case dans les deux premiers blocs, puis deux dans le dernier.
La Sécu n’en demande-t-elle pas trop aux docteurs ? Par exemple, elle exige des spécialistes de travailler plus de 220 jours par an, tout en augmentant leur file active, c’est-à-dire le nombre total de patients ayant consulté le médecin au moins une fois au cours des 12 derniers mois. “On nous prend pour des robots, des sur-femmes ou des sur-hommes. Mais on n’est ni l’un ni l’autre”, peste le Dr Corinne Le Sauder, présidente de la Fédération des médecins de France (FMF).
Et ce n’est pas tout. Alors que les spécialistes sont en majorité conventionnés en secteur 2 et pratiquent des dépassements d’honoraires, l’Assurance maladie les invite à faire des efforts pour maîtriser leurs tarifs de consultation. Ainsi, pour bénéficier des avantages du contrat d’engagement territorial, il faudrait que les spécialistes adhèrent à l’Option pratique tarifaire maîtrisée (Optam). En clair, ils doivent limiter leur taux de dépassements d’honoraires mais aussi s’engager à facturer certaines consultations aux tarifs de base fixés par la Sécu (sans dépassements, donc).
Les conditions ne satisfont pas non plus les généralistes. Ceux qui daigneront signer ce contrat d’engagement territorial devront faire évoluer leur patientèle. Concrètement, les médecins devront suivre, en tant que médecin traitant, davantage de patients. C’est-à-dire au moins 1.303 patients réguliers pour un seul médecin, d’après les données chiffrées par l’Assurance maladie dans le document présenté aux syndicats la semaine dernière et dont Capital a obtenu une copie. “Ils veulent laisser le moins de patients possible sans médecin traitant… Mais il y a des limites à respecter. Il faut qu’on puisse s’occuper de nos patients correctement”, déplore la patronne de la FMF.
Une telle exigence effraie aussi les jeunes tout juste sortis de la fac de médecine. “On sait que certains confrères consultent énormément, il y en a qui voient les patients en même pas 5 minutes… On trouve ça dommage de privilégier la quantité à la qualité”, regrette Elise Fraih, présidente du regroupement autonome des généralistes jeunes installés et remplaçants (REAGJIR), qui siège en tant qu'observateur aux négociations conventionnelles. “Aucune valorisation des visites longues à domicile n’est prévue, poursuit cette jeune généraliste. Là, je vais en maison de retraite, je sais déjà que la consultation durera au moins 20 minutes…”.
Qui plus est, le contrat d’engagement territorial risque de créer une inégalité tant pour les patients que pour les médecins selon le Dr Elise Fraih. “Ce n’est pas normal d’appliquer deux tarifs différents pour un même acte”, pointe-t-elle.
Prise en charge des urgences, ouverture le samedi matin…
Les objectifs territoriaux ne trouvent pas, non plus, les faveurs des médecins. Ce troisième bloc valorise les médecins qui signeront le contrat d’engagement territorial s’ils exercent dans un désert médical, par exemple. Mais aussi si les généralistes contribuent davantage à la permanence des soins ambulatoires (PDSA) et ouvrent leur cabinet le samedi matin. L’exercice en structure coordonnée, comme les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), les maisons de santé pluriprofessionnelles, les équipes de soins primaires ou spécialisés est aussi valorisé. "Il y a clairement une volonté politique de ne pas augmenter les tarifs des médecins. On dépense beaucoup d'argent dans des structures dont le service médical rendu n'est pas avéré, 400.000 euros dans chaque CPTS, mais on refuse d'augmenter le tarifs de certains actes médicaux techniques depuis 1990", déplore Philippe Cuq, co-président du syndicat des médecins spécialistes Avenir Spé-Le Bloc.
La collaboration avec un infirmier en pratique avancée (IPA) peut être aussi valorisée… même si certains médecins ultra-libéraux, notamment membres du collectif “Médecins pour demain”, remettent en cause cette nouvelle profession de santé.
Les deux dernières réunions, qui prendront la forme de plénières en réunissant l’ensemble des syndicats représentatifs en même temps, se tiendront mercredi 22 et jeudi 23 février. Sauf revirement de situation, la majorité des syndicats songent à ne pas signer la convention. Si tel est le cas, alors l’exercice des médecins et leurs tarifs de consultations seront fixés arbitrairement par Annick Morel, une ancienne inspectrice générale des affaires sociales à la retraite.
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